(上海市第七人民醫院,上海 200137)
股骨粗隆間骨折(Femoral intertrochanteric fracture,FIF)是最常見的髖部骨折,占髖部骨折的40%~50%,占全身骨折3%~4%。FIF是老年人常見骨折,多數為不穩定骨折,病死率高達占15%~20%。老年人FIF處理難度大,患者耐受差[1]。手術是治療FIF的主要方法,包括全或半髖關節置換、鎖定加壓鋼板(LCP)、防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)等,其中鎖定加壓鋼板適用于穩定性骨折。本次研究對比DHS和PFNA固定治療療效,評價兩種方法優劣。
以2017年1月~2018年12月,醫院骨外科收治老年股骨粗隆骨折患者作為研究對象。納入標準:①不穩定型骨折,有明確外傷史,明確診斷;②符合手術適應證,Singh指數≥Ⅲ級以上;③知情同意。排除標準:①病理性骨折;②合并其他嚴重器質性、系統性疾病與創傷;③合并小粗隆骨折;⑤依從性差。共納入患者80例,其中男51例、女29例,年齡60~78歲、平均(68.4±5.0)歲。Tronzo-Evans分型:Ⅲ型 41例、Ⅳ型 30例、Ⅴ型9例。跌倒摔傷62例,其它18例。據入院順序,采用隨機隊列法,將患者分為PFNA組、DHS組各40例,兩組患者年齡、性別、疾病類型、致傷原因等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。
入院急診處理,制動3-7日,積極控制高血壓、糖尿病等內科疾病,改善營養狀態,明確診斷,評估后方骨皮質狀態。DHS組:硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉,仰臥位,閉合復位粗隆間骨折,經髖關節外側入路,顯露大粗隆,透視直視在前方、下方轉入1枚克氏針,確保入針角度、長度適宜,擰入粗螺紋釘,拔除臨時針,選擇合適的DHS鋼板套入,沖洗切口,縫合,留置引流管。PFNA組:麻醉、復位、切口入路與DHS組相同,透視下從骨大粗隆頂點內側入針,透視下入針抵髓腔,復位,安裝合適的PFNA主釘,向股骨頸導入導針,空心鉆經外側皮質打入螺旋刀片,縫合,引流。
手術時間、術中出血量、輸血量、引流量、末次隨訪髖關節功能,并發癥、后遺癥例。
收集數據建立WPS xls數據表,以SPSS18.0軟件進行數學統計,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗或非參數檢驗,計數資料以數(n)或率(%)表示,比較采用檢驗,以P<0.05表示差異具有統計學意義。
PFNA組手術時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、末次隨訪髖關節功能差異無統計學意義(P>0.05)。DHS組并發褥瘡1例、髖內翻2例、固定失敗1例,PFNA組出現DVT1例,差異無統計學意義(P>0.05)。
表1 PFNA組、DHS組手術情況對比(±s)
表1 PFNA組、DHS組手術情況對比(±s)
注:與 DHS 相比,*P<0.05。
組別(n=40) 手術時間(min) 術中出血量 末次隨訪髖關節功能PFNA 組 63±11 242±71 241±172 81±10 84±8 DHS 組 70±7 251±76 269±134 81±24 81±10(ml) 輸血量(ml) 術后引流量(ml)
PFNA保留了PFN的優點,克服了其技術缺陷,采用螺旋刀片,對骨質壓縮效果更理想,可有效減少骨移量,預防塌陷,生物力學研究證實其可提高內植物的錨合力。動力髖螺釘具有一定的自適應能力,穩定骨折效果更好,可有效預防骨移位,進而降低肢體縮短等并發癥發生風險。FIF治療難度大,特別是老年患者,一旦手術,極易出現各種并發癥,并發癥危害甚至較骨折本身危害更大,有報道顯示,PFNA較DHS創傷更小,并發癥發生率更低,有助于早期康復,早期愈合,但此次研究未得出類似的結論,可能與納入患者例數不足有關[2]。從手術操作、解剖情況來看,PFNA固定效果更理想,可對抗對個方向上的力矩,骨折穩定效果,若患者可配合早期康復,更有助于發揮PFNA技術優勢。PFNA,固定相對交單,更利于操作,僅需打入1枚螺旋刀片,對于股骨頸較細的患者,操作難度更小,遠端鎖定孔可進行靜態動態復合鎖定,適應證更廣。而DHS是一種髓外內固定系統,其抗旋轉能力較弱,對于骨質疏松癥患者,旋處風險較高,同時股骨頸內骨量喪失較多,一次釘入不易固定,可能存在失敗風險,術后還易出現松動、旋轉畸形等并發[3]。
綜上所述:在嚴格篩選適應證、禁忌癥前提下,DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆骨折療效效果均較好,總體上看PFNA并發癥發生率可能更低。