耳后雙蒂肌骨膜瓣聯合骨粉、外耳道皮瓣在開放式乳突切開+鼓室成形術中的應用

蔣勁松 李大鵬 黃輝 何苗 柴偉 孫敬武

開放式乳突切開+鼓室成形術是中耳膽脂瘤的主要治療方法之一，但術后遺留一個寬大的乳突根治腔，易引起一系列后遺癥[1]，如：術后干耳時間長、術腔痂塊堆積及痂下感染需要定期清理，寬大的外耳道腔失去共振功能和影響佩戴助聽器等。所以，如何縮小乳突術腔、重建外耳道后壁、獲得正常的外耳道形態及功能是多年來耳科醫師一直不斷關注的問題。2016年2月～2018年2月術者在實施開放式乳突切開+鼓室成形術中，采取耳后雙蒂肌骨膜瓣聯合骨粉、外耳道皮瓣充填乳突腔，實施乳突腔縮窄術,取得較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對86例(86耳)中耳膽脂瘤患者實施開放式乳突切開+鼓室成形術，其中男40例，女46例；年齡20～61歲，平均45.6±9.42歲。鼓膜松弛部內陷伴穿孔56例，內陷袋內灰白色鱗片狀物質及肉芽；緊張部后上方邊緣性穿孔25例，鼓室內灰白色豆渣樣物；鼓膜完整，明顯內陷5例。所有病例患耳術前0.5、1、2、4 kHz平均氣導聽閾 55.10±5.70 dB HL，平均氣骨導差(air bone gap，ABG)為31.21±5.16 dB。顳骨薄層CT掃描均顯示上鼓室、鼓竇及乳突氣房均有低密度病灶，伴不同程度骨質破壞，聽骨鏈存在不同程度的吸收破壞。

1.2手術方法

1.2.1耳后雙蒂肌骨膜瓣的制備 耳后切口，切開皮膚及皮下組織，再向前切開至外耳道，在不暴露耳廓軟骨的前提下，盡量保留較厚肌骨膜在原位，向前分離耳廓至外耳道前壁、后壁和下壁，在接近外耳道上、后、下壁處，垂直骨面做一“C”形至骨面的切口。在耳后肌骨膜表面，平顳線和外耳道口下緣水平分別向后上和后下做一直至骨面的切口(圖1)，在肌骨膜下剝離，完成蒂在后的梯形肌骨膜瓣；完成病灶切除后使用刀片自游離緣將梯形肌骨膜瓣銳性切開分成兩層(圖2)，將內層下緣切開，留蒂在上緣；外層上緣切開，留蒂在下緣(圖3)。

1.2.2改良乳突根治及自體骨粉、外耳道皮瓣的制備 根據病變范圍實施改良乳突根治，用大號切割鉆切除乳突皮質骨并收集不含病變的骨粉，如果乳突區皮質骨較薄且骨粉較少，則可繼續向前上收集切除的上鼓室等周圍健康皮質骨，骨粉收集后壓干備用；保持外耳道皮膚完整性，分別取外耳道上、后、下壁皮膚處做內外切口,距鼓環1～2 mm處做一內切口,平骨性外耳道入口處做一外切口,內外切口于外耳道上壁前端剪開，完成蒂在下的門形外耳道后壁皮瓣。

1.2.3鼓室成形術 根據術腔大小實施外耳或/和耳甲腔成形術，留取切下的耳甲腔或外耳道下壁軟骨備用。用部分留取的筋膜、骨粉及耳甲腔軟骨“三明治式”行上鼓室充填。根據聽骨鏈病損的嚴重程度，選用鈦合金全聽骨膺復物(TORP)或部分聽骨膺復物(PORP)作一期聽力重建。取合適大小的顳肌筋膜修補鼓膜，聽骨鏈假體表面與顳肌筋膜之間放置小片軟骨，完成鼓室成形術。

1.2.4乳突腔縮窄 使用收集的自體骨粉充填縮窄乳突術腔，將雙蒂耳后肌骨膜瓣分別向上、下拉開,鋪入乳突腔,覆蓋在平整的骨粉表面上(圖4)；再將外耳道皮瓣復位并覆蓋于肌骨膜瓣上，外耳道內填塞明膠海綿及抗生素紗條一根，縫合耳后切口。所有患者術后一周拆線，并一次性抽出術腔內抗生素紗條，耳道內明膠海綿暫不處理，定期隨訪。

1.3術后隨訪及療效評估 術后隨訪1年以上。主要觀察指標：術后干耳時間、聽力變化及外耳道形態。以術后紗條抽出至干耳時間為術后干耳時間；以術腔基本上皮化、干燥無任何分泌物為干耳標準。分別于術后3、6、12個月復查純音聽閾，取最后一次結果計算，以術后0.5、1、2、4 kHz平均氣導聽閾為聽力評定標準，以ABG≤20 dB為聽骨鏈重建術后聽力提高標準[2～4]。

2 結果

2.1術后干耳時間 本組病例術后干耳時間5～12周，平均6.4周；其中3例因移植物感染術腔有粘稠分泌物，給予氧氟沙星及硼酸酒精滴耳液局部治療后干耳；本組病例干耳率100%。

2.2手術前后聽力比較 患耳平均氣導聽閾由術前的55.10±5.70 dB HL降低至術后的32.82±2.48 dB HL，平均氣骨導差由術前31.21±5.16 dB縮小至術后15.68±3.44 dB，差異均有統計學意義(均為P<0.05)。本組患者術后聽力提高成功率為89.5%(77/86耳)。

2.3外耳道形態及功能 術后早期外耳道后壁較軟，隨后逐漸變硬，愈合后的術腔酷似大耳道(圖5、6)。術腔上皮化良好，表面光滑；外耳道具有自凈功能，無痂皮堆積，無需清理；不影響美觀及佩戴助聽器。

2.4術后并發癥 術后隨訪1～2年，均無耳后肌骨膜瓣及外耳道皮瓣移位、壞死及感染，無骨粉裸露及脫落，無眩暈、面癱等顱內外嚴重并發癥。

圖1 耳后肌骨膜瓣的三條切口 圖4 縮窄后的乳突腔圖2 梯形耳后骨肌膜瓣一分為二 圖5 術后鼓膜和外耳道形狀圖3 備好的雙蒂耳后肌骨膜瓣 圖6 術后顳骨CT片 a.乳突腔充填骨粉術后;b.上鼓室充填后

3 討論

開放式和完璧式乳突切開+鼓室成形術是手術治療中耳炎最基本的兩種術式[5,6]。對開放式乳突根治術后形成的寬大術腔，應用顳肌筋膜或替爾氏皮瓣覆蓋，可促進其愈合，縮短其上皮化時間；但若乳突骨質缺損術中沒有組織填塞乳突腔，術腔仍較寬大，易導致一系列的“根治腔病”[7]。本組病例采取耳后雙蒂肌骨膜瓣、自體骨粉聯合外耳道皮瓣充填開放式乳突根治腔實施術腔縮窄，使術后外耳道形態接近正常，術后平均干耳時間6.4周，與以往作者沒有實施乳突腔縮窄的病例和文獻報道[8，9]相比，術后干耳時間明顯縮短，聽力改善率為89.5%，效果滿意。

大量文獻報道乳突切開術后行乳突腔填塞，客觀上起到了縮小寬大術腔、恢復外耳道正常形態的作用。許多學者也嘗試應用各種方法行乳突腔填塞，填塞材料種類繁多[10～12]，包括自體材料(如骨粉、軟骨、耳后肌皮瓣、游離顳肌筋膜)、異體材料(如羥基磷灰石水泥等)、人工材料(如人工陶瓷等)等等，上述填塞材料各有利弊，而填塞材料多樣化也提示了單純一種填塞材料可能并非最佳方法。本研究認為耳后雙蒂肌骨膜瓣及自體骨組織可能是乳突術腔填塞的較佳材料，其取材便利，既不增加額外手術切口及時間，又不增加患者經濟負擔；其次，人體自體組織無排斥反應，具有良好的安全性與生物相容性；最后，自體骨組織數量足夠，且具有不易被吸收、易于塑形、術后效果穩定等優點，結合耳后雙蒂肌骨膜瓣，可滿足不同大小乳突術腔的要求。

本組病例在設計耳后肌骨膜瓣時，采用雙蒂的方式，有別于文獻報道[13，14]，基于以下考慮：①雙蒂肌骨膜瓣具有良好血供；耳后乳突區血供主要來源于頸外動脈終末支即耳后動脈及其耳支、顳淺動脈及其頂支。姚琳莉等[15]研究顯示耳后動脈耳支與顳淺動脈頂支通過階梯狀或網狀等不同方式在耳廓上方顳淺筋膜內形成廣泛血管吻合網；顳淺動脈亦可發出耳后直接分支，此分支先向上行后垂向耳后下方，分布于耳后乳突區域，維持耳后相應區域營養血供。②雙蒂分別位于術腔上、下端，術中不存在因牽拉肌骨膜瓣造成缺血壞死的情況；耳后肌骨膜瓣較大且厚，填塞乳突術腔并完全覆蓋骨粉，避免了因骨粉裸露而產生反復感染及骨粉脫落等問題。③雙蒂肌骨膜瓣面積更寬廣，抗感染能力強，可加快術腔上皮化，縮短術后干耳時間。④雙蒂肌骨膜瓣具有良好的骨再生能力。Friedman等[16]研究認為，移植帶有血供的肌骨膜瓣,3個月內術腔即可見增生活躍的成骨母細胞,隨后轉化為成骨細胞，6周后形成高度生物穩定性的新骨。⑤雙蒂肌骨膜瓣填塞乳突術腔后縮小的外耳道方便佩戴助聽器。

值得注意的是，制備外耳道皮瓣時一定要保持外耳道皮膚的完整性。完整的外耳道皮膚不僅有利于耳后肌骨膜瓣及鼓膜移植物等組織的穩固及生長，而且不易出現骨粉等填塞物的裸露，避免了術腔感染的機會；同時，它也可以維持外耳道干燥、自凈的生理功能。研究表明，正常外耳道是聲波傳導的通道，作為一個共振管腔，在2.5 kHz時達到其共振頻率峰值，增益可達11～12 dB[17]。本組病例采用耳后雙蒂肌骨膜瓣、自體骨粉聯合外耳道皮瓣填塞乳突術腔，行乳突腔縮窄術，恢復了外耳道生理形態及功能，符合生理功能和微創理念，修復好的外耳道共振腔使術后聽力明顯提高，術后ABG均顯著低于術前(P<0.05)，縮短了術后干耳時間，干耳率高，同時也避免了開放式手術帶來的一系列乳突根治腔問題。