單側彎角椎體成形術治療胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折30例臨床療效

王亞洲，麻文謙

作者單位：上海市松江區中心醫院骨科，上海201600

隨著人口老齡化進程的加劇，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發生率日益增加［1-2］。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療OVCF的微創技術，具有創傷小、迅速緩解疼痛等優勢，目前在臨床上已得到廣泛應用［3-4］。國內常規采用直行套管行雙側穿刺PVP。本研究將單側彎角椎體成形術（Percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）［5］與常規雙側穿刺PVP治療OVCF進行病例對照研究，評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人知情同意且簽署知情同意書。本研究共納入上海市松江區中心醫院2017年1月至2018年6月收治的單椎體OVCF病人60例，其中應用彎角裝置單側穿刺PVP治療組（PCVP組）30例，男4例，女26例；年齡（71.6±8.3）歲，范圍為62～84歲；骨折椎體分布：T101例，T115例，T128例，L19例，L23例，L32例，L42例。常規雙側穿刺PVP治療組（PVP組）30例，男3例，女27例；年齡（70.9±9.4）歲，范圍為65～83歲；骨折椎體分布：T100例，T116例，T126例，L18例，L25例，L33例，L42例。

1.2納入及排除標準納入標準：①胸腰椎OVCF的老年病人（年齡≥60歲），單椎體受累。②疼痛癥狀明顯，經MRI證實為新鮮骨折后，骨折椎體與疼痛部位符合，影響日常生活。③術前骨密度T值＜-2.5。④隨訪時間≥3個月，相關隨訪數據和影像學資料完整。

排除標準：①高能量嚴重椎體爆裂骨折，椎體不穩或伴神經癥狀。②陳舊性骨折。③病理性骨折。④凝血功能障礙。⑤對骨水泥過敏者。

1.3彎角椎體成形裝置［5］彎角椎體成形穿刺針（SV100-3712，寧波華科潤生物科技有限公司）及彎角骨水泥填充器套件（SV100-01，寧波華科潤生物科技有限公司）組成彎角穿刺椎體成形裝置的兩部分：鎳鈦合金彎角穿刺針和骨水泥輸送導管（見圖1A）。彎角穿刺針在工作通道時呈壓直狀態，頭端穿出通道后逐漸恢復原始弧度，穿刺針到達椎體對側，建立骨水泥輸送通道。

1.4手術方法

1.4.1彎角穿刺PVP組 病人取俯臥位，胸前墊軟墊。采用C臂機透視定位責任椎體，確定椎弓根穿刺進針點并標記，局麻后經單側椎弓根穿刺，穿刺針尖至椎體后份1/3處時停止穿刺，拔出針芯，經穿刺針外套管置入彎角注入器，穿刺至對側。拔出彎角穿刺針，將骨水泥輸送導管通道安裝完成。調制骨水泥，骨水泥拔絲狀態早期開始注射，邊注射邊緩慢回撤輸送導管，先后完成椎體對側、中部、穿刺側的骨水泥填充。骨水泥產熱凝固后拔除工作通道，縫合包扎切口，術畢。見圖1。

1.4.2常規雙側穿刺PVP組 經雙側椎弓根進行穿刺，建立工作通道后在兩側注入骨水泥；余同彎角穿刺PVP組。

1.5術后處理術后2 h后可翻身活動，術后第一天佩戴腰托下床活動，并給予抗骨質疏松藥物治療。術后第1天攝正側位X片或CT，評估骨水泥分布。

1.6評價方法

1.6.1術中情況 記錄手術時間、X線曝光次數、術中出血量及骨水泥注入量。

1.6.2疼痛改善 采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估手術前后病人疼痛改善情況。分別于術前、術后24 h、術后3個月及末次隨訪評估。

1.6.3腰椎功能 采用Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估手術前后病人腰椎功能狀況。

1.6.4術后并發癥 骨水泥滲漏是PVP最為常見的并發癥，本研究主要統計骨水泥滲漏率，通過觀察術后正、側位X線片或CT確定有無骨水泥滲漏。

1.7統計學方法所有數據采用SPSS 19.0進行統計學分析。計量資料采用x±s表示，兩組間比較用t檢驗。計數資料以例數或率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般資料兩組病人的性別、年齡、骨密度均差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。術后隨訪6～18個月，平均13.2個月。

圖1 彎角椎體成形裝置及單側彎角椎體成形術（PCVP）術中操作：A彎角椎體成形套件；B穿刺針經單側椎弓根穿刺直至骨折椎體后部1/3處；C經穿刺針外套管置入彎角注入器，側位透視下達到椎體前中1/3處；D正位透視下彎角注入器頭端越過病椎椎體中線到達對側；E～F于骨水泥拔絲期時，邊退彎角注入器時行多點注射，填充骨折椎體；G～H術畢，正側位透視見骨水泥彌散分布均勻

2.2術中情況PCVP組的手術時間、X線曝光次數、術中出血量、骨水泥注入量均少于常規雙側穿刺PVP組，其中手術時間減少約29.4%，骨水泥注入量減少約30.9%，均差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3療效評價

2.3.1VAS評分 兩組病人術前、術后24 h、術后3個月及末次隨訪的VAS評分、ODI兩組間均差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組病人術后VAS評分明顯低于術前（P＜0.05）。兩組術后24 h、術后3個月及末次隨訪的VAS評分、ODI組內差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3.2骨水泥滲漏率 PCVP組發生2例骨水泥滲漏，滲漏率6.7%；常規雙側穿刺PVP組發生6例，滲漏率20.0%，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。PCVP組2例為局部靜脈滲漏，術中發現有滲漏趨勢后即退彎角套管換點繼續注射。常規雙側穿刺PVP組4例為局部靜脈滲漏，2例為椎體周圍滲漏，術中發現滲漏趨勢后即停止注射骨水泥。兩組均未出現椎管內滲漏、肺栓塞及其他嚴重并發癥，6例病人均無臨床癥狀，未行特殊處理。

2.3.3其他并發癥 至末次隨訪，兩組病例均未發生病椎再骨折，常規雙側穿刺PVP組出現1例鄰近椎體新發骨折，此鄰椎新發骨折后經PCVP治療。

3 討論

PVP治療OVCF具有創傷小、出血量少、止痛迅速、恢復快的優勢，目前在臨床上已得到廣泛應用［6-7］。目前PVP的手術入路主要分為單側與雙側兩種，雙側穿刺椎弓根PVP可使骨水泥在椎體兩側分布，恢復部分椎體高度，加強骨折椎體剛度及穩定性。與單側直行穿刺PVP治療相比，一側椎體注入的骨水泥量減少，骨水泥滲漏風險同時降低［8］，而單側入路可縮短手術時間、減少X線曝光次數、創傷更?。?］。但單側穿刺很難使骨水泥在椎體兩側均勻分布，椎體雙側強度不對稱，穩定性差，易導致同一椎體再骨折、脊柱側凸等遠期并發癥的發生［10］。若過度內傾穿刺角度來使骨水泥在椎體兩側均勻分布，則易引起椎弓根內側皮質破損，導致神經損傷。PCVP結合了單側和雙側入路的優勢，其利用鎳鈦合金的回彈性能，不需過度內傾穿刺角度，在單側穿刺便可使穿刺針到達對側椎體，通道注入骨水泥可在骨折椎體的三部分（穿刺對側、椎體中份、穿刺側）均勻彌散分布，強化穩定椎體［5，11］。本研究結果顯示，兩組病人術后24 h、術后3個月及末次隨訪VAS評分和ODI明顯低于術前（P＜0.05），而兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組病人術后疼痛均得到明顯緩解，術后腰椎功能較術前均明顯改善，臨床效果顯著。雖然術后VAS評分及ODI兩組比較差異無統計學意義，但PVCP組與常規雙側穿刺PVP組比較，有更短的手術時間、更少的X線曝光次數、更少的術中出血（P＜0.05）。

表1 兩組胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折病人一般資料、術中情況和隨訪指標的比較

不論是單側抑或雙側穿刺，骨水泥在骨折椎體內的充分彌散、均勻分布是術后止痛效果的最大保證［11］。目前多數學者認為PVP常規骨水泥注入量胸椎為3～5 mL，腰椎4～6 mL，但對注入量多少及其療效間的相互關系仍未有明確共識。有文獻報道稱骨水泥注入量與臨床效果無明顯直接關系［13］，這與本文的研究結果相同。Zhu等［14］報道大劑量骨水泥注入是骨水泥滲漏的重要獨立危險因素之一，他們認為胸椎椎體骨水泥注入量應＜3.5 mL，腰椎椎體骨水泥注入量應＜4 mL來避免骨水泥滲漏。Nieuwenhuijse等［15］建議理想的骨水泥注入量應為椎體體積的24%。Sun等［16］的一項前瞻性研究結果認為OVCF在骨水泥注入4～6 mL即可迅速止痛，理想的骨水泥注入量應為椎體體積的19.78%。本研究的術中骨水泥注入量常規雙側穿刺PVP組為（5.5±1.3）mL，PCVP組為（3.8±1.1）mL，兩組間的差異有統計學意義（P＜0.05），PCVP組較常規雙側穿刺PVP組骨水泥注入量減少約30.9%。分析其原因，首先是避免大劑量骨水泥注入易引起骨水泥滲漏的發生；其次PCVP組術中在骨水泥拉絲早期即進行適度灌注，以確保骨水泥在骨折椎體內的彌散效果，均勻分布彌散后邊退換點后繼續注入，且總體注入時間明顯較常規雙側穿刺PVP組縮短。最終兩組的手術療效無明顯差別，這得益于PCVP組骨水泥在骨折椎內的均勻彌散分布。

骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，文獻報道其發生率在3%～75%，骨水泥滲漏多與術中穿刺失誤、靜脈滲漏、骨水泥注入速度過快、骨水泥注入量過大等有關［6，17-18］。本研究中，PCVP組發生2例骨水泥滲漏，滲漏率6.7%，常規雙側穿刺PVP組發生6例，滲漏率20.0%，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統雙側穿刺PVP是依靠直行穿刺套管在固定點注入骨水泥后在骨折椎體內彌散，并且多數不能到達椎體中線，為了達到滿意的骨水泥充盈效果，往往會注入較多的骨水泥。固定點的骨水泥注入會不斷增加局部的壓力，骨水泥容易滲漏至椎體旁或靜脈內。而一旦發生骨水泥滲漏，只能停止注射，導致骨水泥在骨折椎體內分布不均勻。PCVP通過彎角穿刺針在骨折椎體內形成一條從對側至穿刺側的弧形骨水泥輸送通道，先行穿刺對側椎體的骨水泥注入，在C臂機透視輔助下邊退通道邊行骨水泥注入。此并非單一點注射，而是從骨折椎體對側至穿刺側的多點均勻注射、低壓彌散，機動的觀察和控制骨水泥彌散及滲漏情況。因此本研究中PCVP組骨水泥滲漏率不高的原因首先是在保證臨床療效的前提下PCVP組骨水泥注入劑量少于常規雙側穿刺PVP組，其次彎角椎體成形套管器械的優勢保證其可動態觀察及控制整個彎角穿刺通道中骨水泥的彌散。

PVP術后的中遠期并發癥中，病椎再骨折及鄰椎新發骨折較常見，原因可能是骨折椎體內骨水泥的不均勻分布，在某些情形下骨折椎體上下終板及鄰椎應力分布不均導致病椎再骨折或鄰椎新發骨折，故骨水泥在椎體內的均勻彌散及減少向椎間盤的滲漏極為重要［19］。本研究中術后復查X片或CT顯示PCVP組骨水泥在骨折椎體內的均勻彌散分布與常規雙側穿刺PVP組相比有明顯的優勢，PCVP不需過度內傾穿刺角度，骨水泥即可在骨折椎體的三部分（穿刺對側、椎體中份、穿刺側）均勻分布，強化穩定椎體；而常規雙側穿刺PVP組骨水泥基本分布在骨折椎體的穿刺兩側，椎體中份基本無骨水泥分布。筆者認為骨水泥在病椎內的充分彌散、均勻分布也是PVP術后能否維持椎體強度，維持相鄰節段椎體應力平衡最大保證。本研究中兩組病人觀察至末次隨訪，PCVP組未出現病椎再骨折或鄰椎新發骨折，常規雙側穿刺PVP組出現1例鄰椎新發骨折，此鄰椎新發骨折后經PCVP治療，分析此例鄰椎新發骨折的原因與骨水泥在原病椎內分布不均致使相鄰節段椎體應力不均衡有關。

綜上所述，PCVP具有手術時間短、X線曝光次數少、出血少的優勢，同時可減少骨水泥滲漏等并發癥的發生，治療胸、腰椎OVCF可取得滿意的臨床療效。