多感官游戲訓練聯合常規作業治療對腦卒中患者上肢功能的影響△

林 玲 陳琪琪 蘇麗麗 李海燕

(溫州醫科大學附屬第一醫院 溫州 325000)

約85%的腦卒中患者存在運動功能障礙，而上肢功能障礙發生率遠高于下肢[1～2]。在慢性期仍有75%的患者存在不同程度的上肢功能損傷[3]，影響了日常生活。卒中后的作業治療往往單調重復而使患者產生厭倦。游戲訓練能在一個豐富且互動的環境中提供目標導向的任務和重復性的運動，被認為可以改善神經系統損害[4]。本研究探討多感官刺激的游戲訓練聯合常規作業治療對腦卒中患者上肢運動及日常生活功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

隨機選取2018年5月～2019年5月，在溫州醫科大學附屬第一醫院康復醫學科住院腦卒中患者60例，用隨機數字表法分為聯合組和常規組各30例。聯合組中男16例，女14例；平均年齡(58.91±3.45)歲；發病月數(1.93±0.45)月；腦出血15例，腦梗死15例。常規組中男18例，女12例；平均年齡(60.12±4.49)歲；發病月數(1.79±0.58)月；腦出血14例，腦梗死16例。統計結果顯示兩組在年齡、性別、病程、卒中類型、Brunnstrom分期方面無顯著差異(P>0.05)。受試者均簽署知情同意書。納入標準：(1)首診斷為初發腦卒中；(2)年齡30～75歲，卒中后1～6個月；(3)坐位平衡≥2級，維持20min以上；(4)上肢Ashworth 分級<2級，伸肘、屈肘肌力≥2級，無嚴重認知功能障礙(MMSE≥24)。排除標準：(1)伴肩關節半脫位、肩手綜合征、肩痛等無法進行游戲訓練；(2)因外傷腫瘤等造成肩手腕關節受限；(3)既往視力障礙或本次腦卒中造成復視等。

1.2 治療方法

所有患者接受常規藥物和以神經發育療法為主的物理治療，包括Bobath法、Brunnstrom法、本體感覺神經肌肉促進療法、Rood技術等，及坐位、立位平衡訓練，步行訓練。物理治療40min/次，5d/周，共4周。

1.2.1常規組

包括手和上肢的功能、認知、日常生活能力和治療性作業活動訓練等，共40min/d，5d/周，共4周。

1.2.2聯合組

接受常規作業治療20min/d，增加多感官刺激的游戲訓練20min/d，共40min/d，5d/周，共4周。內容為坐位，患手綁帶固定，在操作臺平面上進行肩內收外展和肘屈伸活動，前方顯示屏出現游戲活動。此訓練系統有力反饋作用，在活動過程中，系統感知患者用力大小及是否出現痙攣，從而改變助力或阻力。該系統可量化評估和訓練分析，提供多種任務導向性訓練的游戲模式。據患者的功能情況，可選擇等速被動、助力、主動以及抗阻訓練模式。

1.3 評價指標

由同一名康復師在治療前后進行評估，該治療師不知分組情況。評估包括：日常生活能力、上肢運動功能和治療滿意度。

1.3.1MBI

總分100分，得分越高表明日常生活能力越強。

1.3.2FMA-UL

總分66分，得分越高表明上肢運動功能越好。

1.3.3滿意度

患者每次結束治療后對該次治療進行滿意度評分，總分5分：非常滿意5分，滿意4分，中等滿意3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

2 統計分析

3 結果

兩組組內FMA-UL評分均有顯著提高(P<0.05)，聯合組評分顯著高于常規組(P<0.05)，見表1。兩組組內MBI評分有顯著提高(P<0.05)，但組間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后FMA-UL比較(分)

組別治療前治療后聯合組25.83±6.0642.73±10.58①②常規組26.95±4.8730.17±7.97①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規組治療后比較，P<0.05。

表2 兩組治療前后MBI比較(分)

組別治療前治療后聯合組35.87±6.2669.18±8.82①②常規組33.97±5.5271.76±9.13①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與常規組治療后比較，P>0.05。

聯合組的滿意度評分為(4.16±0.81)分，常規組為(3.25±1.01)分，聯合組滿意度高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。

4 討論

近年來康復醫學事業在中國蓬勃發展，然而治療師極其短缺。傳統的康復手段主要是“一對一”模式，雖然對患者而言必不可少，不免存在費時費力問題，也導致部分患者得不到及時有效的康復治療而錯失卒中黃金期。因此，一些新的治療方法，如游戲訓練、機器人輔助技術、虛擬現實技術、強制性運動療法、鏡像治療應運而生[5]。本文中游戲訓練，是一種多感官刺激的互動訓練系統，根據患者實時運動情況，該系統運用力反饋技術，及時調整助力或阻力大小，并給予視覺、聽覺反饋，調動患者積極性，提高了參與度。

本研究顯示，游戲互動訓練聯合常規作業治療提高了患者的上肢運動功能，這與徐冬艷[6]的研究結果相似。根據大腦可塑性原理[7]，適當強度的大量重復性訓練對改善運動功能有積極影響。游戲訓練就是通過高重復性，有目的地情景互動，增加感覺信息輸入，促進神經側支再生，建立新的突觸聯系，從而實現大腦功能重塑[8]。在日常生活活動方面，本研究提示兩組治療對提高生活能力差別不顯著，可能是因為游戲訓練局限于上肢近端的運動，且維持坐位姿勢所致。而日常生活活動需要發揮整體動能，如手指精細運動、立位平衡、協調以及認知等。

有研究表明，50%的腦卒中患者因為擔心持久的功能障礙而出現抑郁心理，降低了患者的社會性參與[1]。本研究顯示聯合組對治療的滿意度高于常規組，可能是因為游戲過程中視覺和聽覺的刺激增強患者的興趣和愉悅感，利于維持運動的積極性，這對緩解患者焦慮抑郁心理有良好作用。但是本文問卷僅僅是對滿意度簡單的問答，沒有具體化，因此還需要進一步進行量化研究。

綜上所述，多感官游戲訓練聯合常規作業治療對提高腦卒中患者上肢運動功能及治療滿意度有積極影響，而對日常生活能力改善未優于常規作業治療。