家庭賦權方案對腦卒中患者家庭主要照顧者疾病不確定感、照顧準備度及照顧能力的影響

余艷

（貴州省遵義市第一人民醫院神經內科二病區，貴州 遵義 563000）

腦卒中是臨床高發性腦血管疾病，研究顯示，腦卒中為我國居民死亡首要因素，也是造成殘疾主要原因［1］。由于腦卒中康復是一個長期過程，多數患者病情穩定后需回歸家庭由家庭主要照顧者進行長期康復照護，家庭照護好壞直接關系著患者功能恢復及生活質量。由于家庭主要照顧者短期內無法適應角色轉變，且多數照顧者缺乏專業知識，從而影響照顧能力。家庭賦權方案將護理權交與家庭主要照顧者，照顧者與醫護人員共同合作，共享資源，兩者一同參與患者醫療和護理決策。目前，家庭賦權方案在國外慢性病患者中應用廣泛，且取得較好效果［2］。但該方案在國內應用較少，為探討其在腦卒中患者護理中的應用價值及對家庭主要照顧者的影響，現納入88例對象進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年2月收治的腦卒中患者88例為研究對象?；颊呒{入標準： （1）首次發??； （2）符合腦卒中診斷標準［3］，經影像學檢查確診； （3）有家庭照顧者；（4）處于恢復期，出院康復場所為家庭；（5）病情穩定，無意識障礙。排除標準： （1）合并其他嚴重疾病者；（2）精神疾病患者；（3）配合度低患者；（4）認知障礙患者。家庭主要照顧者納入標準：（1）為患者配偶、子女、父母等直系親屬；（2）承擔患者住院期間照顧工作，且每日照顧時間超4 h，出院仍繼續承擔照顧工作；（3）具備良好溝通、閱讀、表達能力；（4）年齡≥18歲。排除標準：（1）有腦卒中患者照顧經驗或接受過相關培訓者；（2）精神疾病患者；（3）自身存在行為障礙者； （4）無法獨立完成相關量表填寫者。所有患者及家屬均對本研究知情且同意，本研究獲本院倫理委員會審批。將88例患者隨機分為2組，每組44例。2組患者及家庭主要照顧者一般資料差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1，有可比性。

表1 2組研究對象一般資料比較

1.2 方法 對照組：對患者實施用藥指導、心理干預、營養支持等常規護理干預，并向患者家庭主要照顧者進行健康宣教，告知患者家屬護理相關注意事項，發放健康宣教手冊，出院后定期予以隨訪及指導。

觀察組：在常規護理干預基礎上加用家庭賦權方案。（1）組建家庭賦權團隊：團隊成員包含護理組長、護士長、神經內科醫生各2名，護理研究生及康復科醫生各1名，團隊負責制定、評估、審核腦卒中健康宣教手冊以及家庭賦權方案。（2）制定家庭賦權方案：參考國內外文獻及相關研究成果，制定符合我國腦卒中患者的家庭賦權方案初稿，并由家庭賦權團隊審核、修訂、進行預試驗，預試驗隨機選取10例腦卒中及其主要照顧者實施干預措施，收集資料，試驗后根據其結果進一步修改，確定最終方案，并將其應用于觀察組每個家庭。（3）實施方法：在病區示范教室，家庭賦權團隊成員以一對一結合團體授課模式對家庭主要照顧者進行健康教育，30～45 min／次，2次／周。（4）實施內容：①入院第1～2天為第一階段，對家庭主要照顧者進行心理疏導，緩解其壓力，并耐心解答照顧者問題，告知良好護理有利于患者預后，讓其做好長期照護準備；為家庭主要照顧者講解腦卒中病因、發病機制、癥狀觀察及預防并發癥等知識。②入院第2天至出院前1 d為第二階段，護理組長向照顧者講解腦卒中發生前兆、癥狀、康復鍛煉內容，強調良肢擺放、癥狀觀察、預防并發癥的重要性。具體流程為確定問題：以預后良好病例舉例，幫助照顧者樹立積極心態和照顧信心；采用開放式問題了解照顧者的照顧體驗及照顧過程中存在的問題；表達情感：詢問照顧者心理感受及情緒狀況，耐心傾聽，關注照顧者心理，并鼓勵其宣泄不良情緒，采用轉移注意力方式緩解心理壓力；制定照顧方案：根據患者飲食、生活習慣、情緒、運動及用藥情況評估照顧問題，以健康宣教手冊大綱、護理問題、臨床癥狀為依據，根據不同病情及病史制定個性化照顧方案，由照顧者初步實施，并提出照顧過程中的護理難點，由護理組長再次講解和演示；家庭賦權實施方法：由照顧者在患者住院期間實施照顧方案，護理組長每日下午與患者及其照顧者進行15 min溝通交流，了解方案實施過程中的問題，并強化指導，若見患者病情好轉，對照顧者予以肯定，總結照顧經驗；評估效果：出院前1 d對照顧者的照顧準備度及照顧能力進行評估，若照顧者照顧準備及照顧能力不足，則予以強化指導，出院后每周進行1次電話隨訪。③出院當日為第三階段，方案實施后，為照顧者講授腦卒中復發危險因素、康復鍛煉內容、家庭緊急處理方法、用藥注意事項及不良反應。

1.3 觀察指標 （1）疾病不確定感：根據修訂中文版Mishel疾病不確定感量表對家庭主要照顧者干預前、干預3個月的疾病不確定感予以評估，量表含不可預測性、不明確性、缺乏澄清及缺乏信息4個維度，31個條目，以Likert 5級評分法，1～5分，分值范圍31～155分，得分越高提示不確定感越強［4］。 該量表 Cronbach′s α 系數為 0.91，信效度較好。 （2）照顧準備度：根據中文版CPS量表進行評估，量表含8個條目，每條目采用Likert 5級評分，0～4分，分值范圍0～32分，分值越高提示照顧準備越充分；采用護士評估照顧者準備度量表評估，量表含5個條目，采用Likert 3級評分，1～3分，分值范圍5～15分，分值越高表明照顧準備越充分［5］。該量表由Archbold編制，Cronbach′sα 系數為0.87， 信效度較好。 （3） 照顧能力：根據中文版FCTI量表評估，量表包括5個分量表，包括適應照顧角色、應變及提供協助、處理個人情緒、評估家人及社區資源以及調整生活滿足照顧需求，25個條目，采用Likert 3級評分法，評分越高表明照顧者照顧困難越多，照顧能力越差［6］。 該量表由 Clark編制， Cronbach′sα 系數為0.89，信效度較好。（4）依從性：觀察患者依從性，完全依從：經家庭照顧者照顧后，患者可遵醫囑完成治療、服藥、復查；部分依從：經家庭照顧者照顧后，患者可遵醫囑完成治療和服藥，偶爾復查；不依從：患者不遵醫囑完成治療。依從率計算公式＝（完全依從＋部分依從） ／每組總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計數資料用［n（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病不確定感對比 干預前，2組家庭主要照顧者疾病不確定感量表各項評分差異無統計學意義 （P＞0.05）；干預3個月后，觀察組上述評分與同期對照組對比，差異有統計學意義 （P＜0.05）， 見表 2。

表2 2組家庭主要照顧者干預前、后疾病不確定感對比 （±s， 分）

表2 2組家庭主要照顧者干預前、后疾病不確定感對比 （±s， 分）

疾病不確定感 觀察組 （n＝44） 對照組 （n＝44） t P不可預測性 干預前 9.43±3.18 9.51±3.23 0.117 0.907干預 3個月 3.12±1.05 6.24±1.25 12.678 0.000不明確性 干預前 35.15±7.14 35.05±7.06 0.067 0.948干預 3個月 4.16±1.37 8.18±1.73 12.084 0.000缺乏澄清 干預前 23.61±4.14 23.66±4.21 0.056 0.955干預 3個月 2.27±1.06 3.01±1.26 2.981 0.004缺乏信息 干預前 13.14±2.43 13.22±2.47 0.153 0.879干預 3個月 2.48±0.67 3.69±1.04 6.488 0.000

2.2 照顧準備度對比 干預前，2組照顧者CPS及護士評估照顧者準備度量表評分差異無統計學意義 （P＞0.05）；干預3個月后，上述評分與同期對照組對比，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表3。

2.3 FCTI量表評分對比 干預前，2組家庭主要照顧者 FCTI評分比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；干預3個月后，觀察組上述評分與同期對照組對比，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表4。

表3 2組家庭主要照顧者干預前、后的照顧準備度評分對比 （±s， 分）

表3 2組家庭主要照顧者干預前、后的照顧準備度評分對比 （±s， 分）

照顧準備度 觀察組 （n＝44） 對照組 （n＝44） t P CPS評分 干預前 12.04±3.14 12.11±3.17 0.104 0.917干預 3個月 22.34±4.54 18.67±3.68 4.166 0.000護士評估照顧者準備度量表 干預前 6.67±2.52 6.72±2.58 0.092 0.927干預 3個月 12.34±2.67 10.43±2.64 3.374 0.001

表4 2組家庭主要照顧者干預前、后的FCTI量表評分對比 （±s， 分）

表4 2組家庭主要照顧者干預前、后的FCTI量表評分對比 （±s， 分）

FCTI量表 觀察組 （n＝44） 對照組 （n＝44） t P適應照顧角色 干預前 4.21±1.51 4.18±1.47 0.094 0.925干預3個月 2.06±0.86 3.26±1.05 5.865 0.000應變及提供協助 干預前 3.67±1.48 3.73±1.52 0.188 0.852干預3個月 2.31±0.67 2.73±1.08 2.192 0.031處理個人情緒 干預前 3.11±1.39 3.15±1.42 0.134 0.894干預3個月 1.73±0.88 2.27±1.36 2.211 0.030評估家人及社區資源 干預前 3.65±1.73 3.71±1.74 0.162 0.872干預3個月 1.56±0.54 1.97±0.68 3.132 0.002調整生活滿足照顧需求 干預前 3.24±1.62 3.31±1.66 0.200 0.842干預3個月 1.38±0.37 1.69±0.43 3.625 0.000

2.4 依從性對比 觀察組患者依從率95.45%，與對照組 （79.55%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）， 見表 5。

表5 2組患者依從性對比［n（%）］

3 討論

腦卒中在臨床中極為常見，近年來，隨著醫療技術水平提高，其病死率有所降低，但幸存患者大多伴有神經功能障礙，其恢復是一個長期過程。由于醫療資源有限，大部分患者在病情穩定后回歸家庭進行康復，要求患者家庭主要照顧者具備腦卒中相關知識以及較強照顧能力［7-8］。

常規護理干預中，醫護人員以患者為中心，往往忽略了照顧者需求，照顧者與醫護人員缺乏互動，無法滿足家庭主要照顧者需求［9］。家庭賦權方案以患者家庭為中心，在盡量滿足患者需求的同時重視家庭主要照顧者需求，醫護人員協助其學習腦卒中相關知識和技能，并讓照顧者參與對患者的管理，提高了照顧者的主觀存在感，讓其相信自己對患者康復具有重要意義。

由于腦卒中患者照護負擔較重，照顧者自身面臨著較大心理壓力，另外因無法預測患者病情變化，繼而出現較高疾病不確定感［10］。當照顧者出現疾病不確定感，并得不到相應信息支持及幫助，會進一步加重照顧壓力及負擔，影響對患者的照顧，對患者及照顧者自身均不利。采用家庭賦權方案以分階段實施，層層遞進方式，讓患者及家庭主要照顧者逐步接受腦卒中相關知識和護理方法，重視照顧者的需求，可降低照顧者的疾病不確定感。本研究結果提示，2組干預3個月疾病不可預測性、不明確性、缺乏澄清、缺乏信息各項評分較干預前均有所降低，與對照組比較，觀察組以上評分降低更明顯，提示家庭賦權方案可降低腦卒中家庭主要照顧者疾病不確定感。劉娟娟等［11］研究指出，腦卒中患者家庭主要照顧者疾病不確定感評分與照顧者的照顧準備度呈負相關；且受疾病不確定影響，照顧者易出現負面情緒，并以負面應對方式與患者及醫護人員溝通，不僅影響溝通有效性，還會大大降低照顧積極性［12］。 朱丹等［13］研究將家庭賦權護理用于腦腫瘤患者及其家屬中，結果提示，家庭賦權護理能夠減輕腦腫瘤患者家屬焦慮抑郁情緒，并滿足家屬需求。家庭賦權方案通過提高照顧者腦卒中相關知識，幫助照顧者掌握照顧技能，增強照顧信心，在增強照顧者疾病確定感的同時，提高其照顧準備度。另外，家庭賦權方案可改變以往照顧者被動照顧患者心理，鼓勵照顧者住院期間主動參與到照顧患者工作中，并在醫護人員幫助下商定照顧方案，提高其照顧技能，使其有準備地對患者實施照顧。本研究結果提示，2組干預3個月CPS評分和護士評估照顧者準備度量表評分較干預前均明顯提高，與對照組比較，觀察組以上評分上升更顯著。提示家庭賦權方案能夠顯著提高腦卒中家庭主要照顧者照顧準備度。原因是家庭賦權方案以照顧問題為中心，不僅幫助照顧者解決照顧問題，還重視其心理狀態，減輕照顧者心理壓力，提高其照顧準備度。

黃素云等［14］研究指出，家庭照顧者的照顧能力與腦卒中患者生活質量、康復質量、再入院率存在密切關系。家庭照顧者能力越強，對照顧過程中問題的應對能力就越強，也能為患者提供更好照顧服務，患者治療依從性及治療信心也就越強。家庭賦權方案能使照顧者充分感知患者病情，獲取腦卒中照顧知識、技能，并以照顧者問題為出發點，時刻關注其心理狀態，并告知照顧者及時反饋照顧過程中的問題，鼓勵其積極參與，并提出針對性的解決方案，緩解照顧者心理壓力，滿足其身心需求，為其提供冷靜、高效處理患者突發狀況的準備度。本研究結果提示，2組干預3個月FCTI量表評分均明顯低于干預前，與對照組比較，觀察組FCTI量表評分下降更顯著，且觀察組依從率明顯高于對照組，其研究結果與張旭等［15］研究相符。

綜上所述，家庭賦權方案可明顯減少腦卒中患者家庭主要照顧者疾病不確定感，并提高其照顧準備度、照顧能力，改善患者依從性，值得臨床推廣。