妊娠期尿石癥的診療進展

袁偉，齊正華，楊勝云，馮霜，鄢磊

（合江縣人民醫院泌尿外科，四川 瀘州 646200）

妊娠期尿石癥發病率為 1／1500～1／200［1］， 與同齡非妊娠婦女發病率相仿，以輸尿管結石為主，腎盂結石較少，成分以磷酸鈣結石為主［2］。除孕前已患泌尿系結石外，妊娠期新結石的形成，80%～90%發生在妊娠中、晚期，癥狀性輸尿管結石，多發生在妊娠3～6個月或6～9個月，極少發生在孕期前3個月［3］。妊娠期尿石癥可影響孕婦健康和胎兒發育，如孕婦膿毒血癥或胎兒流產、早產等，妊娠早期使用藥物治療，可能導致胎兒早產或發育遲緩、動脈導管早閉、孕產婦出血等［3］，而針對妊娠早期孕婦實施麻醉也會增加胎兒畸形的風險［4］。因此無論是藥物治療，還是外科干預，均可能對母胎健康產生一定危害，一直是泌尿科醫師面對的較大困難。

1 妊娠期婦女泌尿系解剖及生理特點

1.1 生理性腎積水 生理性腎積水是妊娠期婦女常見臨床癥狀，常為雙側積水，左右發生率約2∶3，多在妊娠后4～7周消失，主要原因包括：（1）黃體酮作用：妊娠早期，黃體酮分泌增多，其作用于集尿系統平滑肌，使其蠕動減弱、尿流減慢、逆流形成，甚至造成腎盂、輸尿管擴張，形成生理性積水［3］； （2） 機械性壓迫：隨著妊娠期的增加，卵巢靜脈充血迂曲，子宮日趨增大，易壓迫骶髂關節處輸尿管，致使骨盆入口以上輸尿管擴張積水，且增大的子宮多向右側旋轉，故右側積水多重于左側［5］。有文獻報道，孕婦發生腎絞痛時，取左側臥位，可能緩解疼痛癥狀［6］，這與臨床中觀察的結果一致。上尿路的擴張使結石容易進入輸尿管，使妊娠復雜化。

1.2 泌尿道生理性變化 （1）水、電解質變化：妊娠期婦女受胎盤及胎兒發育影響，腎臟血流量增加及腎小球濾過率增加，致使肌酐、尿素、尿酸清除率增加，而在血中的濃度下降，使孕婦尿中蛋白質、氨基酸、葡萄糖和水溶性維生素的排泄量增多；同時，尿中鈣、鈉、鎂、檸檬酸、草酸、葡萄糖胺聚糖等明顯增加，這是造成孕婦易發生尿路感染和結石形成的重要原因之一［1-3，5］。（2）鈣離子代謝變化：妊娠期高鈣尿癥及高尿酸尿癥被認為是妊娠期尿石癥形成的重要原因，目前研究認為主要原因包括：①妊娠期婦女胎盤分泌1，25二羥基膽鈣化醇 （活性維生素D3）增多，促使腸道鈣吸收及骨鈣釋放增多；②血甲狀旁腺素生成減少，導致腎小管對鈣重吸收減少；③腎小球濾過率增加，導致腎臟鈣排泄負荷增加，可使妊娠期婦女產生高鈣尿癥［3］。

2 妊娠期尿石癥臨床特征及影像鑒別

2.1 臨床特征 癥狀學中除腎絞痛外，均不能作為妊娠期尿石癥診斷的特異依據，故妊娠期尿石癥診斷困難。

2.1.1 腎絞痛 腎絞痛是妊娠期癥狀性尿石癥最常見的癥狀之一［1-3］，典型表現為腰腹部絞痛，疼痛的部位和性質可隨孕齡的增加而變化，往往與妊娠期急腹癥及妊娠性疼痛難以鑒別，有研究報道，妊娠期急腹癥主要病因依次為闌尾炎（30%）、 卵巢蒂扭轉 （19%）、 胰腺炎 （11%）、膽囊炎 （14%）、 尿石癥 （9%）、 其他 （17%）［7］。2.1.2 血尿 血尿是妊娠期尿石癥診斷的重要指征，妊娠期尿石癥患者約90%會出現血尿，但妊娠期婦女泌尿系血管、黏膜等處于充血狀態，因而血尿經常發生，因此這種血尿不能特異性地提示有泌尿系結石的存在［8］。

2.1.3 其他 膀胱刺激、惡心、嘔吐等癥狀無特異性，妊娠期子宮日趨增大，向前傾壓迫膀胱，可引起膀胱刺激癥狀，也不能排除妊娠反應，妊娠期婦女具有尿路易感性，原因為妊娠期內分泌紊亂、腎小球濾過率變化、尿中易感物質增加、女性尿道短，易發生感染。

2.2 輔助檢查

2.2.1 超聲 鑒于母胎安全，泌尿外科醫師或婦產科醫師診斷妊娠期尿路結石存在較大困難，有研究證實，超聲是診斷妊娠期尿路結石的首選方法，具有無創、無射線、不影響胎兒發育，對輸尿管結石的診斷敏感性及特異性分別達74%和67%以上，當結石引起輸尿管梗阻時，彩色多普勒超聲可發現輸尿管下段正常蠕動的彈性噴尿現象消失，其敏感性達100%，特異性達91%［9］。因孕婦子宮、胎兒及腸道氣體的遮擋，輸尿管下段的結石診斷率低，直徑小于3 mm的結石不易發現，并且容易與生理性腎積水相混淆，經陰道超聲（transvaginal ultrasound）可以彌補這一缺點，一項納入62例病例的研究中，經陰道超聲均發現遠端輸尿管結石，其敏感性及特異性均100%，且所有孕婦均有良好耐受性［10］。多普勒超聲輔助測量阻力指數 （resistive index，RI） 即 （腎內血流收縮期峰值速度-舒張末期速度）／收縮期峰值速度，對鑒別妊娠期生理性腎積水有一定作用，RI不受妊娠期腎積水影響［11］，正常妊娠也不會影響腎內RI，因此 RI升高＞0.7被認為存在病理性腎積水［12］。

2.2.2 尿路平片 （kidney ureter bladder， KUB）和排泄性尿路造影 （intravenous urography，IVU）

KUB和IVU被認為是泌尿系結石診斷的傳統檢查，但其具有放射性，臨床中是拒絕的。妊娠期最初3個月是胚胎器官形成和細胞快速分化期，一定劑量的X線可導致胎兒發育遲緩、畸形及兒童期腫瘤發生。盡管3個月以后的胎兒對放射線致畸作用敏感性明顯降低，但放射劑量大于1.2 rad時，其致畸風險顯著增加，因此1.2 rad被認為是畸劑閾值，安全劑量為200 mrad［13］；同時胎兒骨骼、子宮、腸道氣體等因素均可影響結石顯影，其靈敏度及特異性不高。

2.2.3 CT尿路成像 （computed tomography urography，CTU） CTU顯示輸尿管結石及腎、輸尿管積水、梗阻部位準確可靠，相比超聲其靈敏度和特異性更高，對外科干預提供的依據更多、更準確，但其放射劑量大，被作為是妊娠期尿石癥診斷方法的后備選擇。Patel等［14］認為胎兒接受20～50 mGy范圍內的CT照射時，惡性腫瘤發生風險增加1.4～2倍。而Goldberg等［15-16］報道，單次CT劑量＜50 mGy的照射，胎兒致畸風險極小，幾乎可以忽略，因此提出低劑量CT照射的可能性。

2.2.4 核素掃描 核素掃描是一項能評估患者梗阻側輸尿管狀況的檢查，與IVU相比，放射線較小，但是排入膀胱的同位素積蓄仍可能對胎兒造成很大影響，不作為一線檢查方法［17］。

2.2.5 磁共振尿路成像 （magnetic resonance urography，MRU） MRU通過磁共振產生磁場而顯影，無需靜脈注射造影劑，其準確度與CT相似，目前臨床上已安全地應用于妊娠期腎積水及對胎兒、胎盤、子宮、卵巢等的檢查，具備如下特點：（1）MRU對尿路結石本身顯示不佳，但對診斷妊娠期結石引起的梗阻部位及程度的精確率已達到100%；（2）分泌性MRU不僅可以診斷結石、梗阻，還能評價腎功能； （3）鑒別生理性和病理性的腎積水，如表1［18］。但MRU的局限性在于小結石的可視化受限、成本較高、耗時較長，目前主要用于妊娠期尿石癥診斷的二線檢查。

表1 MRU影像生理性與病理性腎積水鑒別要點［18］

3 妊娠期尿石癥治療

3.1 保守治療 大部分妊娠期尿石癥可經保守治療排出結石，且無后遺癥，無癥狀性妊娠期尿路結石可等待觀察，大部分患者可安全渡過妊娠期，待分娩后再處理結石，因此，保守治療是妊娠期尿石癥主要治療方法［3，5］。藥物選擇堅持對胎兒危害小、長期使用有效、少替代、血藥有效濃度較低的原則，其方法包括：解痙止痛、抗感染、對癥治療。

3.1.1 解痙止痛 解痙止痛是妊娠期腎絞痛重要治療方法，小劑量阿片類藥物 （如嗎啡、杜冷丁等）對胎兒發育無明顯副作用，作為妊娠期腎絞痛的一線止痛藥［1］。黃體酮注射液可松弛緩解輸尿管平滑肌的痙攣，擴大輸尿管徑，拮抗醛固酮產生排鈉利尿，促進結石排出，同時具有安胎之功效，但具有潛在心血管影響，妊娠合并高血壓應慎用［2］。間苯三酚是一種高度選擇性松解異常痙攣平滑肌的藥物，對平滑肌正常收縮節律及幅度無影響，可有效緩解子宮異常收縮及輸尿管痙攣，對心血管系統影響小，無抗膽堿能不良反應，對胎兒無致畸形、致突變及致癌作用，目前被廣范用于妊娠急腹癥［3］。硫酸鎂注射液：可抑制中樞神經系統，減少神經末梢乙酰膽堿的釋放，阻斷外周神經肌肉連接點，松弛緩解輸尿管平滑肌，同時可防止早產，但血藥濃度不易控制，有鎂中毒可能［3］。非甾體類消炎藥因可能導致胎兒動脈導管早閉、早產或流產，而被禁止使用；其它藥物大多對胎兒存在潛在致畸作用，應禁用或慎用［1-3］。

3.1.2 抗感染 抗生素的選擇應顧及母胎安全，目前研究表明，約90%妊娠期尿路感染為大腸埃希菌，頭孢類和青霉素類被證實是安全有效的，但臨床用藥應遵循個體化、細菌培養及微生物學原則［19］。

3.2 外科治療 64%～84%的妊娠期婦女經保守治療可以排出結石，仍有16%～46%的患者需要外科干預，干預原則堅持盡早解除梗阻、緩解癥狀、控制感染、保腎及保胎。外科干預具備嚴格指征［20-25］： （1） 結石梗阻合并感染， 經保守治療無效；（2）雙側輸尿管梗阻或孤立腎梗阻，腎功能受損；（3）腎絞痛保守治療無效，恐造成產科并發癥及外科并發癥。

外科干預方法包括： （1）經輸尿管逆行置入DJ管行內引流是解除妊娠期尿路梗阻的有效方法，適用于妊娠后期孕婦，妊娠期高尿酸血癥和高鈣血癥導致DJ管結殼率高，加上孕婦個體差異，建議至少5～7周更換一次，直至妊娠結束后1～2個月行清石術［23］，主要缺點為下尿路刺激癥狀和血尿，一般孕婦耐受性較好； （2）輸尿管鏡技術已成為妊娠期泌尿系結石外科干預的重要方法，妊娠期輸尿管生理性擴張使輸尿管鏡操作更加容易，與輸尿管置管相比，不僅可以縮短住院時間，還能滿足大多數輸尿管、腎盂結石的診斷和治療［24］，目前相關文獻報告較多，一致認為嚴格把握手術指征，其安全性及一期清石率較高。黎燦強等［25］報告了外科治療127例妊娠期輸尿管結石病例，其中輸尿管鈥激光碎石88例，一期清石率85.3%（75／88）， 無1例出現并發癥。 （3） 經皮腎穿刺引流具有創傷小、快速解除梗阻尿路壓力、有效保護腎功能，與輸尿管置管比較，其導管攜帶不便、不適感、出血、導尿管堵塞、患者活動受限制、經常沖洗和定期更換造瘺管等缺點，臨床上使用逐漸減少［3，25］。 （4） 麻醉： 由于許多麻醉劑具有高脂溶性，可以通過胎盤而影響胎兒，妊娠前3個月，揮發性氣體麻醉劑造成約0.5%的胎兒發育畸形，故妊娠3～6個月內使用局麻或連續性硬膜外麻醉較為合理，妊娠6個月以上才考慮全麻［4］。（5）鈥激光、氣壓彈道碎石技術是妊娠期主要碎石技術，配合取石鉗、套石籃可以獲得滿意結果，其中鈥激光具有碎石成功率高 （約90%）、安全性好 （探針尖端穿透力小于0.5cm）、輸尿管周圍熱效應極低、聲強度小等特點，不會因能量傳遞或聲強度影響母胎發育安全。有研究報道，鈥激光治療輸尿管結石對妊娠早孕二項及妊娠結局無影響，是安全有效的治療方法［26］。既往有文獻報告鈥激光治療尿酸鹽結石時，理論上可產生微量氰化物，可能對母胎產生危害，但臨床上尚無母胎中毒的報告［27］。超聲腔內碎石技術可產生23 000～25 000 Hz的超聲波，可能影響胎兒聽力發育，故慎用［26］。液電碎石可產生瞬間高電壓及火花塞，其峰壓能波及探頭以外的組織，可影響胎兒發育或導致流產，屬于禁忌。 （6）體外沖擊波碎石時所產生的碎石破裂力、擠壓力、剪切刀、超聚焦、氣泡形成和動態碎裂力等沖擊波可影響胎兒聽力發育、早產、流產、胎死腹中，為絕對禁忌［3］。

綜上所述，妊娠使尿石癥復雜化，臨床診斷較為困難，臨床檢查和超聲是診斷妊娠期癥狀性尿石癥的主要方法，治療上遵循母胎危害最小化原則，首選保守治療，對于保守治療無效者，符合外科干預指征，權衡母胎安全利弊，積極外科干預治療。