強直性脊柱炎累及顳下頜關節1例

李俊峰 張強坤 趙雅楠 樊小闖 田元生

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性;顳下頜關節炎;穴位埋線;填髓丸;純中醫療法

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱關節病變為主的自身免疫性疾病，其發病原因及發病機制尚不明確，臨床主要累及骶髂關節、脊柱及四肢關節，很少有累及顳下頜關節的報道。西醫治療本病尚無特異性療法，且預后較差，不良反應大。導師田元生教授通過辨證分析，認為本病的基本病機為腎精虧虛，寒濕痹阻經絡，運用中醫整體觀，從病因、病位、病性等多個方面入手，將穴位埋線與內服填髓丸相結合，標本兼治。

1 病例資料

患者，男，33歲，2018年5月10日就診。以間斷腰痛、活動受限10年，再發加重伴張口受限3 d為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現腰骶部疼痛、活動受限，輕度活動后癥狀減輕，未做特殊處理。7年前因勞累再次出現腰背部疼痛伴活動受限，至河南省某醫院就診，診斷為AS，給予益賽普等藥物治療，癥狀好轉出院。之后患者上述癥狀仍時有發作，多在勞累后出現，夜間加重，期間多次在附近醫院門診及住院治療，給予雙氯芬酸鈉緩釋片、益賽普及柳氮磺吡啶等對癥處理，療效欠佳，上述癥狀時輕時重。3 d前因淋雨受涼，出現腰背部疼痛，活動受限加重，伴張口受限，特來河南省中醫藥研究院附屬醫院門診就診?？滔掳Y：腰背部酸痛、僵硬不適;腰背部活動受限;右側面頰部疼痛，張口受限，下頜運動及咀嚼時疼痛加重;晨起、夜間、受涼、勞累后加重;遇熱、活動后稍好轉;納差，夜寐欠安，二便調，舌質暗紅，苔薄白，脈沉細。?？茩z查：腰椎生理曲度存在，L3～5雙側椎旁壓痛;屈頸試驗（-）;仰臥挺腹試驗（-）;雙側“4”字試驗（+）;骨盆分離及擠壓試驗（+）;直腿抬高試驗左70°（-）右70°（-）;枕墻距3 cm，胸廓活動度2 cm，指地距8 cm;右側顳下頜關節處壓痛。輔助檢查：骶髂關節CT示骶髂關節增生硬化，關節間隙消失，關節強直，符合AS影像表現。DR示AS（Ⅲ～Ⅳ期），伴頸、胸、腰段脊柱側彎。顳頜關節CT示右側顳頜關節面模糊，關節間隙輕度變窄，左側顳頜關節未見明顯異常。人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）陽性，淋巴細胞百分比42.00%，C-反應蛋白18.7 mg·L-1，紅細胞沉降率45 mm·h-1。西醫診斷：強直性脊柱炎;顳下頜關節炎。中醫診斷：痹證（腎精虧虛，寒濕痹阻型）。治則：補腎填精，祛寒勝濕。取穴：合谷（健側）、下關（患側）、風池（健側）、腎俞（雙側）、大椎。采用“田氏旋腕垂直進針法”進行穴位埋線。操作：局部常規消毒，將2-0可吸收羊腸線（長度約為10 mm）裝入9號一次性埋線針內，合谷穴直刺約20 mm;下關穴直刺約20 mm;風池穴針尖向右側顳下頜關節處斜刺約25 mm;大椎穴向頭部斜刺約25 mm;腎俞穴直刺30 mm，進針時，押手拇指、食指置于穴位兩旁固定并撐緊皮膚，刺手采用毛筆式持針法，使埋線針針孔朝上，針尖貼近并對準穴位，針身基本處于水平位置，此時快速旋腕將針尖刺入穴位約10 mm，然后刺手緩慢的繼續進針，直至刺入所需深度時停止進針，然后施以快頻率小幅度的提插手法，使患者針下有酸、麻、重、脹感或醫者針下有輕微的阻力，此時刺手上提針身，押手下壓針芯，將羊腸線植入穴位內，然后押手持無菌紗布按壓住針孔周圍皮膚，刺手快速出針，按壓針孔片刻后，在針孔處貼上一次性創可貼。注意事項：囑患者埋線后2 d內不洗澡，不做劇烈運動，1周內不飲酒，不吃辛辣刺激、海鮮、牛羊肉、狗肉等發物，以免引起針孔處疼痛。內服填髓丸（方藥組成：鹿茸、人參、海馬、金錢白花蛇、當歸、川芎、制草烏、細辛、白術、羌活）（河南省中醫藥研究院附屬醫院院內制劑，豫藥字號Z20121072），每次5 g，每日2次，口服。

2周后復診，患者腰背部酸痛、僵硬減輕，脊柱關節活動度明顯改善，右側顳下頜關節處疼痛及張口受限明顯減輕，效不更方，按原治療方案繼續穴位埋線與填髓丸治療。半個月后回訪，患者腰背部酸痛、僵硬消失，脊柱關節活動度基本正常，右側顳下頜關節處疼痛消失，張口受限癥狀消失。后隨訪1年，患者病情穩定，臨床癥狀得以控制，未再出現顳下頜關節疼痛，張口受限，偶有腰部酸困、僵硬感，但無脊柱關節活動受限等癥狀。

2 討 論

AS是一種主要侵犯中軸關節（骶髂關節和脊柱關節）的慢性炎癥性疾病，也可累及外周關節，隨著病情的進展，關節逐漸融合，最終可導致關節畸形、功能障礙[1]。AS患者中，約10%出現顳下頜關節疼痛、張口受限[2]。西醫治療AS常用藥物和手術兩種方法，藥物治療包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）、改善病情抗風濕藥、糖皮質激素、新型生物制劑等，尚無特效療法，且長期服用上述藥物可引起肝腎功能損傷、消化道出血以及免疫功能紊亂等不良反應[3-4]。手術治療雖然能改善關節功能、脊柱外觀，但不能從根本上改變AS的發病基礎，病情易反復，且手術治療風險較大、費用較高，患者大多難以接受。AS累及顳下頜關節屬中醫學“痹證”范疇，田元生教授通過辨證分析，認為其病因病機為本虛標實，由腎精虧虛，寒濕痹阻經絡所致，治療上以標本兼治為則，以補腎填精、祛寒勝濕為法，選穴上，下關穴屬于足陽明胃經的面部腧穴，該穴位于顴弓下緣中央與下頜切跡之間凹陷中，《靈樞·經脈》曰：“胃足陽明之脈……卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人……?！比∠玛P穴屬于局部取穴，針刺該穴位可改善局部血液循環，消腫止痛。從局部解剖分析，下關穴涉及的肌肉由淺至深有咬肌及翼外肌上頭，它們共同參與下頜骨的運動，在下關穴埋線，可緩解咬肌及翼外肌痙攣，改善顳下頜關節的關節活動度[5]。合谷穴為手陽明大腸經的原穴，能提高痛閾，為針刺鎮痛麻醉要穴[6]，與下關穴同屬于陽明經，同氣相求，針刺合谷穴，循經感傳可疏通患側面頰部的經絡，起到鎮痛作用。同時，顳下頜關節正好位于面頰部，符合四總歌訣中提到的“面口合谷收”理論，可見，顳下頜關節炎在合谷取穴有著至關重要的作用。風池穴為足少陽膽經的腧穴，是手足少陽經與陽維脈的交會穴[7]，既息內風，又祛外風，為治風之要穴。該患者本次發病前有明顯的淋雨受寒病史，故在風池穴處埋線可起到祛風散寒、通經止痛的作用，風池穴在埋線操作時要求針尖指向顳下頜關節處，這樣可使針感直達病所，氣至而速效?，F代研究表明，針刺風池穴能改善頭頸部的血液循環，減輕炎癥反應[8]。大椎穴為督脈要穴，為諸陽之會，不僅能調節督脈經氣，又能調節六陽經經氣，取之可通達上下，激發一身之陽氣，起到溫經通絡、驅邪外出的作用。研究表明，大椎穴具有顯著的免疫調節作用，對自身免疫性疾病引發的關節疼痛療效尤佳[9]。背俞穴為臟腑之氣直接輸注的部位，與五臟六腑的精氣密切相關，在背俞穴埋線可直接調節臟腑之氣，腎為先天之本，主骨生髓，在腎俞穴埋線可調理全身的骨骼疾病[10]，起到補腎填髓、強筋健骨的作用。AS患者發病的根本原因在于腎精虧虛，因此在腎俞穴埋線體現了中醫治病求本的思想。穴位埋線是傳統中醫療法與現代醫療技術相結合的產物，不僅發揮了針刺的作用，而且還發揮了羊腸線對穴位的持續刺激作用，具有速效和續效的雙重作用。

填髓丸是河南省中醫藥研究院附屬醫院院內制劑，具有補腎填髓、活血通絡、散寒除濕的功效，契合AS基本病機，標本兼治。

本案采用純中醫療法，將穴位埋線與填髓丸相結合，標本兼治，故獲佳效。

3 參考文獻

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收稿日期：2019-06-06;修回日期：2019-09-26