早期干預降低極低出生體重兒腦癱發生率的臨床研究*

陳 磊

鄆城婦幼保健計劃生育服務中心兒科，山東 菏澤 274700

近年來隨著醫療技術水平的提高，極低出生體重兒(出生體重<1500 g)的存活率也越來越高，但其發育質量不容樂觀，有統計數據報道，極低出生體重兒并發腦癱的發生率高達10%～15%，臨床常表現為腦損傷或發育缺陷所引起的運動障礙、姿勢異常，并伴有智力發育障礙，其發生風險與胎齡密切相關，胎齡越小，新生兒體重越低，腦癱的發生率則越高。腦癱兒童給家庭和社會造成嚴重負擔，已引起全球醫療界和各國政府的高度重視，因此，如何降低極低出生體重早產兒腦癱發生率則成為臨床醫護人員重要的研究課題之一，據相關研究報道[1]，0～3歲是兒童大腦發育具有一定的可塑性，在此期間開展早期干預，對患兒大腦產生良性刺激，有助于修復受損腦組織，可有效降低腦癱發生率。為此選取2017年2月—2019年12月期間我院出生體重<1500g的早產兒進行早期干預，其宗旨為分析早期干預對降低極低體重兒腦癱發生率的作用，為進一步提高極低出生體重兒的生存質量提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2017年2月—2019年12月期間我院出生的極低出生體重兒116例，納入標準：均符合《實用新生兒學》中極低體重兒的相關診斷標準[2]，均為單胎，胎齡<32周，出生體重<1500 g；排除標準：先天畸形，先天遺傳代謝性疾病，伴有先天聽力、視力傷殘者。根據患兒家長是否愿意參加早期干預分為觀察組和對照組各58例，觀察組男38例，女20例；胎齡29～31周，平均(30.5±1.2)周；出生體重1300～1480 g，平均(1321.7±141.5)g。對照組男35例，女23例；年齡28～32周，平均(30.7±1.7)周；出生體重1315～1476 g，平均(1334.8±156.3)g。兩組患兒一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對照組接受常規育兒喂養、護理和嬰兒保健指導，出院時糾正胎齡接近40周，體重>2000g，出院后分別在矯正年齡6、12個月做神經運動檢查和身高、體重、頭圍等體格測量，并采用嬰幼兒智能發育量表(CDCC)進行智力檢測，個別嚴重患兒可在18個月時做腦癱鑒定，對姿勢異常、運動落后的患兒及時行相應腦癱康復訓練。觀察組予以早期干預，具體操作如下：

1.2.1建立體檢卡 在極低體重兒出院前，為新生兒建立?？企w檢卡，向家長講解早期干預的目的和相關干預措施，為家長發放干預管理的相關資料，待小兒糾正年齡滿40周時到院復查，并進行神經測查(NBNA)，填寫登記表，轉入兒?？?。

1.2.2早期干預宣教 在新生兒出院前及出院后每間隔2個月時，通過一對一指導或召開家長會的形式，根據課題組要求，對家長講解早期干預的重要性、嬰幼兒運動和智力發育規律、喂養護理、常見病預防知識、介紹適齡玩具，并組建微信群，便于家長與醫生之間、家長互相之間的交流，增強家長早期干預收效的信心。

1.2.3喂養干預 對極低體重兒喂養母乳(添加母乳強化劑)或(和)配方奶粉至胎齡40周，體重>2000 g；出生2周～1個月補充維生素D800～1000 IU/d，出生3個月后改為400 IU/d，以預防佝僂??；出生4～6周補充元素鐵2 mg/kg·d，以預防貧血，出生6周后檢測血紅蛋白值調整鐵劑劑量，同時根據小兒體格生殖發育情況逐步過渡到常規喂養方式。

1.2.4特殊檢查 早產兒住院期間，對患兒進行頭顱B超、CT、MRI檢查，并進行眼底檢查和聽力篩查，其中若頭顱影像學檢查有異常，需于1個月后進行復查；聽力篩查異常者，于1個月后進行復查；眼底檢查至胎齡40～42周視網膜發育成熟。

1.2.5早期干預管理 小兒出院后即開展早期干預管理，對0～1歲小兒，參照鮑秀蘭《新生兒行為和0～3歲教育》[3]制定以家庭為中心的個體化早期干預方案，①運動干預：按照嬰兒運動發育規律，對嬰兒進行撫觸、全身按摩、嬰兒被動操、仰臥抬頭、俯臥翻身、爬行、翻身坐位、扶站、行走等運動訓練，對肢體活動障礙、肌張力增高小兒需予以藥物和物理治療；②智能干預：根據小兒智能發育規律，在智能發育領域，通過視聽刺激、感知刺激、認知功能、語言功能和社會交往等進行訓練；③強化康復訓練：對有姿勢異常、肌張力異常、發射異常及運動發育落后等神經發育異常者，參照鮑秀蘭《0～2歲運動落后和姿勢異常的家庭科學康復法》(光盤)進行家庭康復訓練，若訓練4周后無明顯收效，則需轉入專業康復醫療機構進一步做物理康復訓練。

1.2.6跟蹤隨訪管理 小兒糾正月齡0～6個月內，每個月到院檢查一次，6個月后，每間隔1個月到院檢查一次，1歲以后每3個月檢查一次，直至2歲，若有異常者仍為每個月1次，跟蹤隨訪檢查內容包括：生長發育情況、營養狀況、神經運動系統檢查、體格檢查、智力檢查。

1.3觀察指標 ①兩組小兒腦癱診斷時間均在1歲以后，由本課題研究醫生和小兒神經科醫生共同進行診斷評估兩組小兒腦癱發生情況，對1歲時疑似腦癱兒，需繼續跟蹤至2歲；②待兩組小兒糾正月齡12個月時，對比兩組干預后智力發育指數(MDI)和運動發育指數(PDI)變化；③糾正月齡12個月時，對比兩組小兒體格發育情況，包括體重、身長、頭圍。

1.4評定標準 ①兩組小兒腦癱診斷時間均在1歲以后，由本課題研究醫生和小兒神經科醫生共同進行診斷評估兩組小兒腦癱發生情況，對1歲時疑似腦癱兒，需繼續跟蹤至2歲；②待兩組小兒糾正月齡12個月時，由第三方進行測試并記錄結果，以排除主觀干擾，對比兩組干預后智力發育指數(MDI)和運動發育指數(PDI)變化。

1.5療效標準 ①參照《諸福棠實用兒科學》(第8版)[4]中1歲小兒腦癱分度標準評定病情，其中輕度為MDI>70分，可進行爬行、扶行，但姿勢異常，不會拇食指對捏；中度為MDI>50～70分，可進行坐姿，但姿勢異常，不會爬行、扶行，可做主動抓捏動作，但不會拇他指對捏；重度為MDI<50分，不會坐姿和爬行，無主動抓捏動作。注：若大運動、精細動作和MDI指數不平行時，以大運動為主。②采用中國標準話的貝萊量表(CDCC)進行智能測試[5]，該量表包括智力量表121個項目用于檢測MDI指數，運動量表61個項目用于檢測PDI指數。評定標準：≥130分為非常優秀，120～129分為優秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為臨界狀態，≤69分為智力缺陷。

2 結 果

2.1兩組腦癱發生情況比較 小兒1歲時，觀察組腦癱總發生率為1.7%，明顯低于對照組的10.3%，比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組12月齡腦癱發生情況[n(%)]

2.2兩組生智能發育情況比較 糾正月齡12個月時，觀察組MDI指數和PDI指數均明顯高于對照組，組間比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組12月齡時MDI和PDI比較(分，

3 討 論

大量臨床研究證實[6]，早產、極低出生體重是腦癱主要高危風險因素之一，腦癱的發生率隨孕周降低而上升，出生體重越低，腦癱發生率越高，體重<1.5kg比1.5～2.0kg嬰兒腦癱發生率增加2～5倍。分析是低出生體重兒胎齡較小，而妊娠最后三個月是胎兒神經細胞髓鞘形成的重要時期，早產會擾亂胎兒大腦發育黃金期，早產極低出生體重兒的中樞神經系統發育不成熟，腦質量相對減少，神經遷移過程尚未完成，加之各臟器功能發育不成熟，免疫力低下，易發生缺氧、缺血及腦損傷，且腦循環功能不成熟，腦室周圍白質易受多種有害因素影響而易發生腦損傷，影響小兒神經系統發育，進而易導致腦癱的發生。

因早產極低出生體重兒腦損傷時缺乏特異性神經系統癥狀及體征，臨床難以根據有效的定位體征確診，當腦癱征象出現時，再依靠影像學診斷則為時已晚，此外，極低出生體重兒的家長對腦癱認識不足，不能有效早期識別，由此增加早期診治腦癱的難度，而腦癱是引起小兒時期運動和智能傷殘的重要疾患，盡管針對腦癱的療法較多，但時間長、經濟費用高，部分患兒甚至終生不能恢復正常，因此，從源頭減少或減輕腦癱的發生具有重要的現實意義[7]。

有研究報道[8]，嬰兒早期的腦組織尚未發育成熟，還處于迅速生長發育階段，腦細胞仍繼續增殖，腦細胞的生理功能迅速成熟，未成熟腦組織在結構和功能上都具有較強的適應和重組能力，可塑性強，代償能力好，而腦損傷亦處于初期階段，中樞性運動障礙、姿勢控制和行為存在異常尚未固定化，這為早期干預提供可能。在此關鍵時期內，對發生可疑癥狀的小兒進行早期強化康復訓練，通過有效的良性刺激，大腦可新生細胞重建神經系統受損部分或替代已死亡的細胞，使神經突觸進行相互聯結活動，以調整大腦內的突觸聯結，使損傷或不成熟的大腦在不斷成熟和分化過程中功能得到有效代償，促使患兒恢復正常的發育過程。因此，對極地出生體重兒進行早期干預對預防腦癱有重要的臨床價值[9]。

本研究中，根據極低體重兒大腦發育特點，出生后即予以早期干預，結合《新生兒行為和0～3歲教育》等教材對小兒進行全面指導，及時發現問題并予以矯正偏離，充分發揮小兒大腦重塑性特征，對極低體重兒予以早期功能訓練，使部分受損的神經所支配的肌肉更協調地運動，而運動能力的改善又可促進智力的發展，使受損大腦得以最大程度康復，同時，通過定期跟蹤隨診、特殊檢查，不但可及時發現腦癱早期征象，又可及時對患兒進行強化康復訓練，以此減少、減輕腦癱的發生，此外，本研究采用家庭和醫院康復管理相結合的形式，重視家庭干預在早期干預中的作用，因此，通過多種形式對家長宣教及喂養指導，以提高家長對腦癱的認識，進而提高家長在早期干預中的積極性[10]。本研究結果表明，小兒1歲時，觀察組腦癱總發生率低于對照組；糾正月齡12個月時，觀察組MDI、PDI指數均明顯高于對照組。結果提示，對極低體重兒進行早期干預可有效促進小兒運動、智能發育，并可有效降低腦癱發生率。

綜上所述，早期干預管理可促進極低體重兒智力和運動發育，對降低腦癱發生率有重要的臨床價值，值得臨床應用和推廣。