單孔與單操作孔胸腔鏡肺癌根治術效果比較

李根水，劉建，陳劍，杜少鳴，詹必成，周新濤

安徽醫科大學附屬安慶醫院 安慶市立醫院，安徽安慶246003

肺癌為我國癌癥死亡的首要因素，也是近年來發病率、病死率增長最快的惡性腫瘤。隨著醫療技術水平的提升，越來越多的肺癌患者在發病早期被檢出[1，2]。外科手術作是臨床治療早期肺癌最可靠的方法，可有效切除病灶組織，控制病情進展[3]。胸腔鏡手術具有創傷小、治療效果好、并發癥少、術后恢復快等優勢，已逐漸取代傳統開放手術，成為早期肺癌的首選手術方法[4,5]。胸腔鏡的操作方式有三孔、單操作孔(兩孔)、單孔，其中單孔及單操作孔術式應用較廣，但關于兩者在早期肺癌根治術中的應用價值仍存在一定爭議[6，7]。因此，本研究通過血清炎癥指標、肺功能等評估單孔、單操作孔胸腔鏡手術在早期肺癌中應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經安慶市立醫院醫學倫理委員會同意，選取2017年12月～2019年12月胸外科收治的早期肺癌患者。納入標準：①病理診斷確診為肺癌；②臨床分期Ⅰ～Ⅱb期；③認知功能良好，無溝通交流障礙；④美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤單側肺發??；⑥能耐受手術；⑦患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②腫瘤向遠處轉移；③合并糖尿??；④近1個月內有感染性疾病史；⑤有顱腦創傷及頭部手術史；⑥合并血液系統疾??；⑦合并嚴重心腦肝腎疾病。共收集符合標準者92例，按簡單隨機數字表法分為兩組各46例。單孔組男16例、女30例，年齡(56.84±4.91)歲，體質量(64.75±8.12)kg，病灶位于左肺18例、右肺28例，臨床分期Ⅰb期12例、Ⅱa期20例、Ⅱb期14例，病理分型為鱗癌10例、腺癌36例；單操作孔組男18例、女28例，年齡(55.72±5.35)歲，體質量(65.41±7.29)kg，病灶位于左肺20例、右肺26例，臨床分期Ⅰb期14例、Ⅱa期19例、Ⅱb期13例，病理分型為鱗癌13例、腺癌33例；兩組性別、年齡、體質量、病灶部位、臨床分期等均有可比性。

1.2 手術方法 兩組均擇期行胸腔鏡肺癌根治術，術前常規開展健康教育、心理干預，囑患者術前常規禁飲食，由同一組醫生、麻醉師進行手術、麻醉操作。麻醉方法為靜脈復合全身麻醉，行單肺通氣。單操作孔組采取單操作孔胸腔鏡肺癌根治術：麻醉起效后，于腋中線第7肋間隙作胸腔鏡觀察孔，長度約2 cm，常規置入胸腔鏡，探查腫瘤大小、位置、與周圍組織關系等，評估手術操作難易程度。隨后于腋前線前緣第4肋間隙作操作孔，長度約3.5 cm；常規置入手術器械，于胸腔鏡下分離動、靜脈和支氣管，并用直線切割縫合器切斷，完成后常規行系統淋巴結清掃術；術后放置引流管，關閉切口。單孔組采取單孔胸腔鏡肺癌根治術：于腋中線第5肋間隙(右肺中葉一般選第4肋間隙)作切口，長度約4.5 cm，置入胸腔鏡、手術器械等，手術操作步驟同單操作孔組。

1.3 觀察指標及方法 ①圍手術期情況：記錄手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數目、術后引流量、下床時間、拔管時間、住院時間。②炎癥指標：分別于術前及術后第1、3、7天，取外周靜脈血，采用羅氏COBAS C701生化分析儀檢測血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。③肺功能：分別于術前及術后1個月、3個月，采用FGC-A+肺功能測試儀(德國耶格肺功能儀)測定肺功能，包括最大通氣量(MVV)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、肺活量(VC)。④疼痛：分別于術后第1、3、7、14天，采用數字疼痛強度量表(NRS)[8]評定疼痛程度，分值范圍0～10分，0分表示無疼痛感，10分表示最劇烈疼痛感，分值越高表示疼痛感越重。⑤并發癥：包括切口延期愈合和感染。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較 見表1。

表1 兩組圍術手期情況比較

注：與單操作孔組比較，*P<0.05。

2.2 兩組血清CRP、PCT水平比較 見表2。

表2 兩組血清CRP、PCT水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后前一時點比較，#P<0.05；與單操作孔組同時點比較，△P<0.05。

2.3 兩組肺功能比較 見表3。

表3 兩組肺功能比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后第1個月比較，#P<0.05；與單操作孔組同時點比較，△P<0.05。

2.4 兩組NRS評分比較 見表4。

表4 兩組NRS評分比較(分，

注：與同組術后前一時點比較，#P<0.05；與單操作孔組同時點比較，△P<0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 單孔組術后并發切口延期愈合2例、感染3例，術后并發癥總發生率10.87%；單操作孔組術后并發切口延遲愈合2例、感染2例，術后并發癥總發生率8.70%；兩組術后并發癥總發生率比較，P>0.05。

3 討論

肺癌是一種惡性程度高、進展快的惡性腫瘤，早期行肺葉切除+淋巴結清掃是治療肺癌的標準方案[9]。胸腔鏡手術自2003年首次被報道用于非復雜胸膜相關疾病的診治以來，經過十多年的發展和改進，已成為胸外科切除肺葉的主流方式，既往三孔胸腔鏡手術逐漸向兩孔及單孔胸腔鏡手術轉換[10，11]。

胸腔鏡下肺葉切除術包括處理肺動靜脈、肺支氣管、葉段間裂、淋巴結清掃。單孔胸腔鏡手術的手術操作均通過一個切口進行，對操作角度可能產生一定限制，但通過提高術者的操作技能可克服這一難題[12]。此外，通過一個切口的視野與器械投射面相同，視覺縱深性得到良好保留；且視覺與操作面在同一矢狀面，在提高操作距離精確度方面具有一定優勢；同時，能將操作支點由胸腔外轉移至胸腔內，于近靶區處形成操作三角，可取得類似開胸手術的操作效果[13，14]。本研究結果顯示，單孔組手術時間長于單操作孔組，其原因在于單孔胸腔鏡手術的胸腔鏡、手術器械均通過一個切口進行，操作難度更高，從而延長了手術時間；另外，單孔組術中失血量、淋巴結清掃數目、術后引流量與單操作孔組無顯著差異，但下床時間、拔管時間、住院時間均短于單操作孔組。這表明單孔胸腔鏡手術能取得與單操作孔胸腔鏡手術同樣的手術效果，且能縮短患者術后恢復時間。

CRP、PCT是反映機體炎癥反應的生物學指標。其中，CRP屬急性時相反應蛋白之一，在病理狀態下主要由肝臟合成、分泌；當機體發生創傷、自身免疫性疾病、炎癥、急性排斥反應、感染時，血清CRP可快速、明顯增高，一般于2～3 d后達到峰值，是反映機體創傷的敏感性指標。PCT為降鈣素前體物之一，無激素活性，于體內外均具有較高穩定性。在正常生理狀態下，PCT于機體循環內水平較低；當機體發生創傷、炎癥或感染時，可引起PCT水平明顯增加。本研究發現，早期肺癌患者術后血清CRP、PCT水平均明顯升高，但單孔組術后各時點段均低于單操作孔組，與盧開進等[15]研究結果一致，表明單孔胸腔鏡術能有效降低手術操作引起的炎癥反應。并且，本研究發現單孔胸腔鏡術對患者術后肺功能的影響更低。這與單孔手術能有效降低手術操作對胸腔內環境的影響有關，也是促進患者術后恢復的重要因素。

與單操作孔胸腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡手術取消了腋中線的觀察孔和腋前線的操作孔，于腋中線作一切口，一般位于腋中線第5肋間隙，可有效降低肋間神經損傷，術后一般無肋間神經走行區的皮膚感覺異常[16]。任占良等[17]研究指出，單孔胸腔鏡手術減少一個切口，不僅能降低手術創傷，且術后疼痛感也能有效降低。韋江啟等[18]針對肺大泡切除術的單操作孔胸腔鏡手術研究，也得出術后疼痛感明顯降低的結論。本研究結果顯示，單孔組術后第1、3、7天疼痛程度分值均低于單操作孔組，與上述研究結果一致。這充分表明單操作孔胸腔鏡手術能有效降低患者術后疼痛感，有助于緩解其痛苦，提高術后康復治療的依從性及康復效果。本研究結果中，單孔或單操作孔胸腔鏡手術治療早期肺癌的并發癥總發生率無顯著差異，且均處于較低水平，表明兩組方式的胸腔鏡手術均具有較高安全性。

綜上所述，采用單孔或單操作孔胸腔鏡手術治療早期肺癌均能取得良好手術效果，且單孔胸腔鏡治療術后疼痛程度更低，對患者血清炎癥因子、肺功能的影響更小，術后恢復較快，具有較高的推廣應用價值。