超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌腺外侵犯的影響因素分析

王 嫻 諶業榮 張國梁 張 津 張 衡 錢曉芹 胡曙東

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）預后雖良好，但局部復發率達20%［1-2］，對于有淋巴結轉移、侵犯氣管、食管、喉返神經、大血管等組織結構和器官的PTMC，10年生存率則明顯減低［3-5］。甲狀腺外侵犯是影響PTMC 預后的重要因素，根據美國甲狀腺協會（ATA）指南［1］，對于臨床未發生腺外侵犯的PTMC 患者僅需行甲狀腺腺葉+峽部切除術。因此，術前準確評估PTMC 腺外侵犯，可以指導外科醫師選擇合理的規范化治療方案，對于低?；颊弑苊獠捎眉みM的手術方式。超聲是診斷PTMC 腺外侵犯首選影像學檢查，對術前評估甲狀腺外侵犯有較高的敏感性，但仍存在一定程度的假陰性和假陽性。目前國內外學者對于術前超聲評估PTMC 的甲狀腺外侵犯研究甚少。本研究通過比較PTMC 腺外侵犯真陽性與假陰性、真陰性與假陽性的超聲特征，分析超聲診斷效能的影響因素，以避免臨床漏誤診的發生。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2019年1月我院經手術病理證實的326例PTMC患者，術前均經超聲檢查，其中女232例，男 94 例，年齡 22～76 歲，平均（45.29±14.20）歲；其中多發98例，單發228例，共計472 枚結節，直徑2～10 mm，平均（5.62±2.00）mm。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，記錄甲狀腺結節的數目、位置、形態、大小、邊界、內部回聲、縱橫徑比（A/T）、鈣化、血流分布、有無包膜及鄰近器官組織侵犯、頸部淋巴結有無轉移等。

術前超聲診斷甲狀腺外侵犯的標準［4］:病灶接觸甲狀腺包膜>25%或者凸出甲狀腺包膜侵犯胸骨甲狀肌、甲狀腺周圍軟組織；病灶侵犯突破甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食管、喉返神經、包繞頸動脈或縱隔血管。

三、統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件，單因素分析采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗；多因素采用Logistic 回歸分析危險因素與因變量的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、PTMC 原發超聲特點與假陰性相關性分析

472 枚PTMC 術后病理診斷甲狀腺外侵犯141 枚，其中超聲診斷真陽性73 枚，假陰性68 枚；超聲診斷甲狀腺外侵犯敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為51.7%、86.7%、62.4%、80.8%及76.3%。單因素分析結果顯示，結節直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側葉病變與假陰性相關（均P<0.05）。見表1和圖1。超聲診斷直徑≤5 mm 與直徑>5 mm 的PTMC腺外侵犯的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率比較差異均無統計學意義。見表2。多因素分析結果顯示，結節鄰近氣管和雙側葉病變是假陰性的獨立危險因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05），見表3。

表1 141枚PTMC腺外侵犯真陽性與假陰性的超聲特征比較 枚

圖1 一45歲女性甲狀腺左葉PTMC腺外侵犯患者（假陰性）聲像圖和病理圖

二、PTMC 原發超聲特點與假陽性相關性分析

331 枚病理診斷為無腺外侵犯的PTMC 中，超聲診斷真陰性287 枚，假陽性44 枚；單因素分析結果顯示結節直徑≤5 mm 與假陽性相關（P<0.05），見表4和圖2。

表2 超聲對直徑≤5 mm與直徑>5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷效能比較 %

表3 PTMC腺外侵犯假陰性的二分類Logistic 回歸分析結果

表4 331枚PTMC無腺外侵犯真陰性與假陽性的超聲特征比較 枚

圖2 一29歲男性甲狀腺左葉PTMC無腺外侵犯（假陽性）聲像圖和病理圖

討 論

第8 版美國癌癥聯合委員會甲狀腺癌分期系統［5］認為PTMC 腺外侵犯不再影響T 分期及預后，但仍有學者［6-8］認為其腺外侵犯仍可增加腫瘤復發風險。由于侵犯甲狀腺周圍帶狀肌被歸為微小甲狀腺外侵犯，而目前無法預測PTMC 侵犯帶狀肌對預后的影響，因此，PTMC 腺外侵犯仍是影響預后的重要因素，探討PTMC 腺外侵犯相關因素對臨床具有重要的指導意義。本研究旨在探討超聲特征與PTMC 腺外侵犯假陰性和假陽性的相關因素。

本研究結果顯示，超聲對PTMC 腺外侵犯具有較低的敏感性（51.7%）和較高的特異性（86.7%），假陰性率和假陽性率分別為48.3%和13.3%。Kwak 等［8］報道，超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯敏感性和特異性分別為65.2%和81.8%，假陰性率和假陽性率分別為34.8%和18.2%，本研究結果的敏感性和假陽性率均低于Kwak 等［8］研究。Park 等［9］等研究表明，甲狀腺乳頭狀癌直徑<5 mm、5～10 mm、10～20 mm、>20 mm 時，超聲診斷甲狀腺外侵犯的特異性、陽性預測值、準確率比較差異均有統計學意義（均P<0.05），且隨著結節直徑的增加，特異性、陽性預測值、準確率隨之增加。本研究結果顯示，超聲診斷直徑≤5 mm 與直徑>5 mm的PTMC 腺外侵犯的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率比較差異均無統計學意義。分析原因:本研究僅分析了PTMC 腺外侵犯，排除了直徑>10 mm的甲狀腺乳頭狀癌患者，而甲狀腺乳頭狀癌直徑被認為是影響敏感性的重要因素，因此，造成本研究結果與以往研究［9-10］不一致，后期會增加樣本的多樣性，以避免數據偏差。本研究假陽性較Kwak等［8］報道低，可能是因為當PTMC 與多個良性結節同時存在，或由于多個結節的擠壓、融合導致PTMC 顯示不清時，會同時由兩名副主任以上超聲醫師分析，以降低假陽性率有關。

本研究單因素分析結果顯示，結節直徑≤5 mm 與假陽性相關（P<0.05），Park 等［9］研究表明，超聲評估直徑<5 mm 的PTMC 腺外侵犯的假陽性率高達68.2%，本研究直徑≤5 mm 假陽性為45.3%，分析原因為超聲的空間分辨率低，當PTMC 直徑≤5 mm 時，超聲難以鑒別其與甲狀腺包膜及鄰近組織的關系，造成假陽性率增高，檢查者可以適當調節增益、深度，或者使用彈性超聲、造影來進一步鑒別PTMC 與鄰近組織的關系，避免假陽性。另外，甲狀腺組織回聲不均質也可以導致超聲對PTMC 腺外侵犯敏感性、陽性預測值、準確率降低［10］。本研究18例伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病史的PTMC患者中，發生甲狀腺外侵犯10例，假陰性3例；無甲狀腺外侵犯8 例，假陽性2 例；分析原因為當PTMC 合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時，甲狀腺組織微小結節狀改變與PTMC 在聲像圖上有一定相似性，加之伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時存在腺體不均質背景也會對超聲診斷產生明顯的干擾，造成超聲診斷PTMC腺外侵犯的假陰性率、假陽性率增高。

本研究單因素分析結果顯示，結節直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側葉病變與假陰性呈相關性（P<0.05）；多因素分析結果顯示，鄰近氣管和雙側葉病變是假陰性的獨立危險因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05）。當PTMC 局限于甲狀腺的單腺葉內未向外侵犯甲狀腺帶狀肌時，其很可能會侵犯甲狀腺內血管，造成檢查者對甲狀腺外侵犯診斷的漏診，導致甲狀腺外侵犯的假陰性診斷。雙側葉病變反映了PTMC具有攻擊性，成為影像學評估甲狀腺外侵犯的因素之一［10］，因此，當 PTMC 是雙側葉病變時，檢查者必須仔細對甲狀腺外侵犯進行鑒別。

本研究局限性:①本研究為回顧性的研究，可能會造成研究結果的偏差；②本研究未區分微小甲狀腺外侵犯與廣泛甲狀腺外侵犯；③本研究樣本量不夠大，期待今后大樣本臨床研究為PTMC 腺外侵犯診斷提供更多數據。

綜上所述，結節直徑≤5 mm、A/T≥1、鄰近氣管、雙側葉病變與假陰性有關，其中腫瘤與氣管相鄰和雙側葉病變是假陰性的獨立危險因素；結節直徑≤5 mm 與假陽性相關。PTMC 原發病灶超聲特點（大小、形狀、部位）是影響PTMC腺外侵犯診斷結果的重要因素。