應用脈搏波傳導速度評估重度子癇前期患者頸動脈彈性

趙曉宇 竇水秀 丁琳茹 杜亞倩 張映安 何銀芳 許建萍

重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）是指在子癇前期基礎上合并嚴重臨床表現的一種妊娠期高血壓疾病，發生率約2%～8%，其后期心血管疾病發病率較正常妊娠史婦女增加2 倍［1］。研究［2］表明，SPE 患者妊娠期間即存在頸動脈功能損傷，但由于SPE 特殊生理病理狀態其檢測手段較少，預測較為困難。頸動脈彈性變化作為心血管疾病獨立預測因子已被廣泛認同，對動脈早期病變及后期心血管疾病患病風險及發病率的預測具有重要價值［3］。本研究通過測量脈搏波傳導速度（PWVβ），觀察SPE 患者產前、產后頸動脈彈性是否受損，旨在為臨床了解、認識、預測及評估SPE患者潛在的心血管系統亞臨床狀態并為后期的干預和管理提供可靠的依據。

資料與方法

一、研究對象

收集 2013 年 7 月至 2017 年 12 月在我院診治的SPE 孕婦64 例（SPE 組），年齡22～39 歲，平均（29.75±4.17）歲，孕21.67～40 周，平均孕（32.29±4.18）周；另選年齡、孕周與之相匹配的正常妊娠婦女31 例（對照組），年齡 23～36 歲，平均（28.71±3.23）歲，孕 22.00～40.57 周，平均孕（33.45±5.38）周。納入標準:參照第8 版《婦產科學》診斷標準，并經臨床及影像學檢查確診為SPE［4］。所有研究對象均于產前、產后行相關臨床資料采集及頸動脈超聲檢測。排除標準:動脈系統疾病、心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病及左室射血分數<50%等。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE 33 彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3探頭，頻率3～11 MHz。受檢者取平臥位，連接三導聯心電圖，按照中國醫師協會超聲醫師分會血管和淺表器官超聲檢查指南［5］對頸動脈進行觀測。在灰階模式下，探頭置于頸部，清晰顯示頸總動脈中段圖像時，采集并儲存6 個心動周期圖像；啟動M 型超聲獲取頸動脈M 型曲線，測量收縮末期內徑（Ds）、舒張末期內徑（Dd）；啟動血管內中膜定量分析（quality intima media thickness，QIMT）技術測得頸總動脈中段內中膜平均厚度（IMT）；并計算PWVβ，公式In（Ps/Pd）/［（Ds-Dd）/Dd］［6］，ρ 為血液密度1.05 kg/m3，Ps:收縮壓，Pd:舒張壓。

三、統計學處理

應用SPSS 24.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；組內比較行配對樣本t檢驗。應用Pearson 相關分析法分析PWVβ 與一般臨床資料及頸動脈基礎參數間的關系。采用多元線性回歸分析法分析PWVβ 的獨立影響因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

組間比較:SPE組產前檢查時間為孕（32.29±4.18）周，產后復查時間為（21.79±5.03）周；對照組產前檢查時間為孕（33.45±5.38）周，產后復查時間為（21.97±3.80）周；兩組產前檢查孕周和產后復查時間比較差異均無統計學意義。兩組年齡、身高、產前及產后心率比較差異均無統計學意義；SPE 組產前及產后體質量、BMI、收縮壓、舒張壓，以及產前后收縮壓變化值及舒張壓變化值均較對照組增高，差異均有統計學意義（均P<0.05）。組內比較:兩組產后體質量、BMI、心率均較產前減低，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

二、頸動脈彈性參數比較

各研究對象左、右側頸動脈彈性參數比較差異均無統計學意義。見表2。故使用左、右側頸動脈彈性參數均值進行比較。組間比較:產前，SPE 組Ds、Dd、IMT 及PWVβ 均較對照組增加，差異均有統計學意義（均P<0.05）；產后，SPE 組IMT 及PWVβ 均較對照組增加，差異均有統計學意義（均P<0.05）；產前后差值比較，SPE組Ds、Dd 及IMT 均較對照組增加，差異均有統計學意義（均P<0.05），PWVβ 呈增加趨勢，但差異無統計學意義。組內比較:SPE 組產后 Ds、Dd、PWVβ 均較產后減低，差異均有統計學意義（均P<0.05）；對照組產后Ds、Dd 均較產前減低，差異均有統計學意義（均P<0.05），PWVβ 呈減低趨勢，但差異無統計學意義。見表3和圖1，2。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

與同組產前比較，*P<0.05。BMI:體質量指數

產前產后組別 年齡（歲）身高（cm） 心率（次/min）81.07±13.02 83.21±13.11 1.952 0.054舒張壓（kPa）2.29±1.54 1.08±1.04 4.494 0.000 BMI（kg/m2）25.12±3.63*23.25±4.13*2.715 0.007 BMI（kg/m2）30.08±4.06 27.05±3.84 4.017 0.000收縮壓（kPa）19.81±1.99 14.91±1.15 5.973 0.000舒張壓（kPa）12.35±1.58 8.99±1.18 1.578 0.000體質量（kg）65.77±10.77*60.94±10.81*2.185 0.029心率（次/min）69.82±10.44*67.44±8.95*1.346 0.178 SPE組對照組t值P值29.75±4.17 28.71±3.23 2.430 0.186 161.66±4.74 161.94±5.10 0.012 0.990體質量（kg）78.73±11.98 70.90±10.31 3.691 0.000收縮壓（kPa）15.92±1.41*14.98±1.01 3.303 0.000舒張壓（kPa）10.38±1.11*9.45±0.86 3.751 0.000產前后血壓變化值（kPa）收縮壓（kPa）3.83±2.20 1.29±0.92 7.934 0.000

表2 兩組左、右側頸動脈彈性參數比較（±s）

表2 兩組左、右側頸動脈彈性參數比較（±s）

Ds:收縮末期內徑；Dd:舒張末期內徑；IMT:內中膜平均厚度；PWVβ:脈搏波傳導速度

組別SPE組產前產后對照組產前產后右側心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）左側心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）81.58±13.37 70.11±9.80 7.34±0.74 6.10±0.93 6.70±0.68 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.04 5.75±1.72 4.99±1.52 80.56±13.21 70.63±9.30 7.18±0.72 6.04±0.91 6.56±0.70 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.05 5.59±1.14 5.14±2.18 4.91±1.08 4.54±0.81 82.97±12.96 67.39±8.67 6.60±0.61 6.07±0.59 5.94±0.53 5.48±0.53 0.43±0.03 0.44±0.04 4.61±1.11 4.50±0.84 83.45±14.14 67.48±9.82 6.38±0.47 5.90±0.55 5.81±0.44 5.33±0.52 0.44±0.03 0.45±0.03

表3 兩組產前、產后頸動脈彈性參數比較（±s）

表3 兩組產前、產后頸動脈彈性參數比較（±s）

與同組產前比較，*P<0.05。Ds:收縮末期內徑；Dd:舒張末期內徑；IMT:內中膜平均厚度；PWVβ:脈搏波傳導速度

組別SPE組對照組t值P值產前產后產前后差值PWVβ（m/s）1.16±0.90 0.93±0.60 1.509 0.135 Ds（mm）7.26±0.67 6.49±0.50 5.026 0.000 Dd（mm）6.64±0.63 5.87±0.44 5.400 0.000 IMT（mm）0.44±0.03 0.43±0.02 2.347 0.019 PWVβ（m/s）5.56±0.91 4.64±0.77 4.659 0.000 Ds（mm）6.09±0.65*5.99±0.53*1.119 0.263 Dd（mm）5.63±0.65*5.41±0.50*1.882 0.060 IMT（mm）0.47±0.04 0.44±0.03 3.501 0.000 PWVβ（m/s）4.93±1.26*4.44±0.56 7.673 0.042 Ds（mm）1.24±0.74 0.63±0.47 4.162 0.000 Dd（mm）1.10±0.65 0.60±0.41 3.886 0.000 IMT（mm）0.03±0.03 0.02±0.01 3.357 0.001

圖1 SPE組一30歲患者產前、產后聲像圖

圖2 對照組一31歲研究對象產前、產后聲像圖

三、PWVβ及其影響因素的相關性分析

所有受試者及SPE組PWVβ與年齡、體質量、BMI、收縮壓、舒張壓、Ds 及 Dd 均呈正相關（均P<0.05）。見表4。

表4 頸動脈PWVβ與其影響因素的相關性分析

四、多因素分析

經多元線性回歸分析發現，Ds、Dd、收縮壓及舒張壓均為影響頸動脈PWVβ的獨立危險因素（均P<0.01）。見表5。

表5 頸動脈PWVβ及其相關影響因素的回歸分析

討 論

妊娠期高血壓疾病是現代孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一，發生率約5%～12%［1］，其主要臨床表現為血壓升高（收縮壓≥140 mm Hg 和（或）舒張壓≥90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），隨病情持續發展出現不同程度的蛋白尿，甚至抽搐、昏迷；其發病機制雖未完全闡明但其基本病理生理變化以內皮細胞損傷，全身小血管痙攣為主要特征［4］。妊娠期高血壓疾病，特別是SPE病情復雜、變化快，各種生理變化及不良刺激均可能導致病情加重，全身器官不同程度損害，心血管系統損傷及疾病罹患風險率明顯增加。頸動脈因其位置表淺、易于探測，目前已經被廣泛作為預測心血管系統疾病的獨立因子，且多項研究［3，7］表明頸動脈結構及功能的評估能夠獨立預測臨床和社區研究中心發生心血管事件的風險，對降低未來心血管疾病發病率及死亡率有重要價值。本研究應用PWVβ 評估SPE 患者頸動脈彈性，結果顯示，無論產前還是產后，SPE 組PWVβ均較對照組增加（均P<0.05）；SPE組產后PWVβ較產前減低（P<0.05），對照組產后PWVβ呈減低趨勢，但與產前比較，差異無統計學意義；與對照組產前后 PWVβ 差值比較，SPE 組產前后 PWVβ 差值呈增加趨勢，但差異無統計學意義；表明SPE患者產前頸動脈彈性已經損傷，產后雖有恢復但損傷仍持續存在。

SPE為多因素、多機制及多通路致病，其基本病理生理變化為血管內皮細胞損傷致脈管系統主動舒張功能障礙，血流剪切力與管壁應力失衡，致脈管系統功能損傷［8］。Savvidou 等［9］應用脈搏波傳導速度評估子癇前期患者頸動脈彈性，發現SPE 患者產前頸動脈彈性減低，本研究與之結果一致。SPE 患者血管內皮細胞損傷、血管活性物質比例失衡致全身小血管痙攣、外周阻力增加、心肌收縮增強，在血流動力學改變階段動脈管壁同時通過重置管壁結構成分及層層復合角度等應對增加負載，如低應力彈性纖維向高應力膠原纖維轉變、細胞外基質增生等［10］；多重因素作用下，SPE 患者頸動脈管壁結構重塑，彈性功能減低［11］。Grand’Maison 等［12］通過Meta 回顧性分析發現，妊娠期高血壓病患者產后3 個月動脈系統舒張功能障礙仍持續存在；Christensen 等［13］回顧性分析子癇前期病史婦女與正常妊娠史婦女頸動脈結構及功能發現，產后10 年子癇前期病史婦女PWVβ 仍較正常妊娠史婦女高（P<0.05），而其他的動脈硬化變量無差異。產后SPE 患者致病因素雖解除，但其引起的脈管系統病理性變化需依賴內皮系統在血流動力學、生物因子水平等穩定狀態下逐漸修復。本研究進一步分析顯示，所有受試者及SPE 組PWVβ 與年齡、體質量、體質量指數、收縮壓、舒張壓、Ds及Dd均呈正相關，且Ds、Dd、收縮壓及舒張壓是PWVβ 的獨立危險因素。SPE 患者產后體質量、BMI、血壓等與產前狀態相比雖有恢復，但與正常妊娠婦女產后相比仍較高，致管腔應力狀態仍高于正常妊娠產后同期水平，且SPE 組產前后頸動脈管徑變化差值及血壓變化差值均較對照組明顯增高（均P<0.05），影響內皮修復及功能恢復［14］。

在正常妊娠狀態下，血管結構及功能發生改變為適應血容量的增加及妊娠需求。Yuan 等［15］應用PWVβ等彈性參數評估正常妊娠婦女頸動脈彈性，研究結果顯示正常妊娠婦女孕期PWVβ 增加，產后PWVβ減低（均P<0.05）；而Iacobaeus 等［16］對正常妊娠婦女進行長期縱向研究，結果顯示正常妊娠狀態下PWVβ減低，產后PWVβ增加（均P<0.05），本研究結果與之不同。分析原因為，正常妊娠狀態下:一方面，母體血容量增加協同循環系統變化引起的管腔內徑及管壁應力增加致管壁彈性發生改變；另一方面，血管活性物質等分泌水平增加致內皮系統舒張以適應增加的循環血容量，兩方面協同變化以滿足母體及胎兒需求。但這種協同變化是生理性的短暫過程還是可引起頸動脈結構及功能損害目前仍存有爭議。

本研究局限性及不足:①患者依從性差，樣本量偏少可能會對研究結果產生影響；②以患者安全為重，SPE患者在進行資料采集時均服用降血壓藥物，藥物干預對相關參數測量或有影響；③本研究未將孕前檢測參數納入研究；④本研究試驗期間SPE患者頸動脈僅彈性發生改變，并未發生中風、缺血性心臟病等心血管系統疾病，后期將進一步追蹤，探討SPE與心血管系統疾病發生間的關系。

綜上所述，應用PWVβ 可較準確地評估SPE 患者頸動脈彈性；SPE患者產前頸動脈彈性已經受損，產后平均21.79 周頸動脈彈性雖有明顯恢復但未恢復至正常妊娠婦女產后同期狀態。