有晶體眼后房屈光晶體臨床安全性和有效性的系統評價

李敏，包家立，朱朝陽

1. 浙江中醫藥大學 醫學技術學院 醫藥信息技術研究所，浙江 杭州 310053；2. 浙江大學醫學院 浙江省生物電磁學重點實驗室 生物物理與醫學工程研究組，浙江 杭州 310058

引言

眼內屈光晶狀體起源于歐洲。20世紀80年代初，一些歐洲眼科醫生開始試用光學鏡體植入眼睛來達到矯正近視者的屈光誤差。20世紀90年代中后期，美國眼科醫生關注眼內屈光晶狀體的使用，并開始臨床試用。21世紀，亞洲眼外科醫師關注眼內屈光晶狀體。1995年，中國開始有晶狀體眼后房屈光晶狀體的植入技術研究。之后十余年，多家醫院開展了有晶狀體眼后房屈光晶狀體植入術矯正高度近視。眼內屈光晶狀體以植入眼內虹膜前后分為前房型和后房型。前房型手術復雜，手術切口大，且影響美觀。后房型對人工晶狀體產品本身要求高，手術相對簡單，切口小，不影響病人的美觀，成為眼內屈光晶狀體的發展方向。

國內一家企業(簡稱B公司)要收購另一家有晶體眼后房型屈光晶體（Posterior Chamber Phakic Refractive Len，PC-PRL）制造企業(簡稱A公司)。B公司在收購A公司的同時，也收購A公司的PC-PRL產品。B公司收購的PC-PRL產品基本原理、結構組成、生產工藝、制造材料、性能要求、使用方法等方面完全等同。根據《醫療器械注冊管理辦法》第49條，PC-PRL注冊人從A公司變更為B公司，需要進行變更注冊。并根據第22條第3款，可申請免于進行臨床試驗，但需要通過對同品種醫療器械臨床試驗或者臨床使用獲得的數據進行分析評價，能夠證明該醫療器械具有安全性和有效性。

本文通過對A公司生產的PC-PRL部分臨床使用所發表的文獻數據進行Meta分析，以證明同品種醫療器械產品具有的安全性和有效性[1]。其評價結果可以作為企業重新注冊提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 納入標準和排除標準

1.1.1 研究方法

對入選文獻的病例采用隨機對照的方法進行評價[2]。

1.1.2 納入標準

本研究的納入標準為：① 采用A公司制造的后房型有晶狀體眼人工晶狀體PC-PRL；② 屈光度-6.0～-30.0 D；③ 年齡18 ～ 50歲；④ 無眼科手術史；⑤ 無眼科疾??；⑥前房深度≥2.5 mm；⑦ 屈光狀態穩定(1年內屈光改變＜1.0 D)；⑧ 暗光下瞳孔直徑 ＜6 mm ；⑨ 角膜內皮細胞計數≥2000個 /mm2；⑩ 初次檢查眼壓≤21 mmHg。

1.1.3 排除標準

本研究的排除標準為：① 白內障患者；② 視網膜脫離；③ 影響視力的角膜混濁；④ 圓錐角膜；⑤ 葡萄膜炎；⑥ 其他眼科疾病 ；⑦ 眼壓 ＞21 mmHg。

1.1.4 觀察指標

觀察指標有 ：① 裸眼視力（Uncorrected Visual Acuity，UCVA）；② 最 佳 矯 正 視 力（Best Corrected Visual Acuity，BCVA）；③ 等效球鏡度數（D）；④ 眼壓（mmHg）；⑤ 角膜內皮細胞計數（cells/mm2）；⑥ 前房深度（mm）；⑦ 拱高（mm）。

1.2 檢索策略

檢索2000—2015年公開發表，并被PubMed、萬方數據庫、中國知網數據庫收錄的文獻。檢索關鍵詞：posterior chamber、phakic eye、intraocular lens、后房、有晶狀體眼、晶狀體等如表1所示。檢索流程如圖1。

圖1 文獻篩選流程

1.3 文獻質量評價

根據《Cochrane handbook for systematic reviews》質量評價標準，對每篇文獻質量進行獨立評價：① 否有分配隱藏？② 是否采用盲法？③ 是否采用意向治療分析？④ 隨機方法是否正確？⑤ 基線可比性？⑥ 是否對退出失訪進行描述？⑦ 是否采用A公司制造的PC-PRL？

1.4 統計學分析

觀察指標采用STATA 12.0軟件進行統計[3-4]，采用差異性（WMD）以及95%置信區間（Confidence Interval，CI）進行結果測量。文獻間異質性用I2值進行判斷，I2＜50%時提示各研究間有同質性，采用固定效應模型進行分析；I2＞50%時提示各研究間有異質性，采用隨機效應模型進行分析[5]。

表1 檢索概況

2 結果

2.1 納入文獻分析

根據圖1流程收集到了15篇與PC-PRL有關文獻[6-20]。再根據納入標準，最終納入文獻有8篇為臨床效果分析，納入情況如表2所示，文獻質量為B級和C級。8篇文獻合計173例，308眼。

表2 納入文獻情況

2.2 納入文獻質量評價

在納入的8篇文獻中[6-13]，均對患者的基線情況進行了描述，基線均具有可比性。在隨機方法方面，8篇文獻的病例為根據納入條件隨機入選。所有文獻均未報道分配方案隱藏及盲法情況，無失訪報道。在數據完整性方面，只有1篇完整[6]；UCVA數據完整5篇[6-7,9,12-13]；BCVA數據完整3篇[6-8]；等效球鏡度數數據完整5篇[6-8,10-11]；眼壓數據完整6篇[6-9,12-13]；角膜內皮細胞計數數據完整6篇[6-8,10,12-13]；前房深度數據完整6篇[6-9,11-12]；拱高只有1篇[1]。7篇文獻無選擇性報告結果[6-9,11-13]。5篇明確摘明采用A公司的PC-PRL產品[6,8,11-13]，3篇沒有摘明采用A公司，但使用PC-PRL詞，推斷為A公司的產品[7,9-10]。其余的文獻均不清楚其他偏倚的情況。方法學質量詳細評價，見表3。

表3 文獻質量分析

納入的8篇文獻對于UCVA、BCVA、等效球鏡度數、角膜內皮細胞計數、前房深度等觀察指標的I2大于50%，文獻之間均具有異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。眼壓的I2小于50%，文獻之間具有同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析。

2.3 有效性評價

2.3.1 UCVA

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者UCVA有顯著性差異（WDM=0.56，95%CI: -0.34, 1.45 ；P＜0.05），表明采用A公司的PC-PRL，裸眼視力提高了0.56（圖2），且這種差異具有統計學意義。

圖2 裸眼視力

2.3.2 BCVA

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者BCVA有顯著 性 差 異（WDM=0.07，95%CI:-0.26, 0.40 ；P＜0.05）， 表明采用A公司的PC- PRL，BCVA提高的0.07（圖3），具有統計學意義。

圖3 最佳矯正視力

2.3.3 等效球鏡度數(D)

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者等效球鏡度數有顯著性差異 (WDM=12.97，95%CI: 10.09, 15.58 ；P＜0.05)，表明采用A公司的PC-PRL，等效球鏡度數提高了12.97（圖4），且差異具有統計學意義。

圖4 等效球鏡度數(D)

UCVA、BCVA、等效球鏡度數的結果，PC-PRL均提高了UCVA、BCVA和等效球鏡度數，表明PC-PRL的療效顯著。

2.4 安全性評價

2.4.1 眼壓

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者眼壓無變化，無差異（WDM=0.78, 95%CI:0.00, 1.56 ；P＞0.05），表明采用A公司制造的PC-PRL（圖5），眼壓提高的0.78不具有統計學意義。

2.4.2 角膜內皮細胞計數

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者角膜內皮細胞計數減少，且有顯著性差異（WDM= -205.38，95%CI:-299.55, -111.21 ；P＜0.05），表明采用 A 公司制造的PC-PRL，角膜內皮細胞計數減少了205.38（圖6），且差異具有統計學意義。

圖5 眼壓

圖6 角膜內皮細胞計數

2.4.3 前房深度

結果顯示術后組與術前對照組近視眼患者前房深度有顯著性差異（WDM=-0.33, 95%CI:-0.50, -0.16;P＜0.05），表明采用A公司制造的PC-PRL，前房深度減少了0.33（圖7），這種差異具有統計學意義。

圖7 前房深度

2.4.4 拱高

PC-PRL作為一種異物放置在眼內，具有一定的拱高。由于手術前無異物，除文獻[6]有數據外，其他7篇均無數據，可以認為術前拱高為0（表4）。STATA不能對0數據進行Meta分析?？傮w上A公司制造的PC-PRL可以有0.316～0.626 mm的拱高，避免PC-PRL后表面與自身晶狀體相貼，提高安全性。

2.4.5 不良反應

8篇文獻中有7篇記載了不良反應和并發癥。不良反應中有些是關于PC-PRL的不良反應，如眩光、色素沉著、渾濁、眼脹等；有些是關于手術過程的不良反應，如偏置。并發癥包括有高眼壓、白內障、炎癥反應等（表5）。

表4 拱高

表5 不良反應

綜合眼壓、角膜內皮細胞計數、前房深度、拱高的結果，采用PC-PRL手術后，眼壓無變化；角膜內皮細胞計數有下降，但下降有限（10%左右）；前房深度也有下降。PC-PRL的拱高，避免PC-PRL后表面與自身晶狀體相貼，提高安全性。

3 討論與總結

A公司生產的PC-PRL原料是一種高度純化的疏水性材料硅橡膠SIEL146，屈光指數為1.46，比重為1.01，并可以在輻照滅菌后干燥保存。同時制成的超薄鏡片漂浮在眼自然晶狀體表面與自然晶狀體共同調節作用，鏡片的襻只用于大致的向心作用，并通過眼內的屈光系統調節使鏡片顯露于瞳孔中央，以達到很好的向心性。晶狀體的選用的材料(比Collamer水凝膠膠原聚合物材料柔軟)和設計避免了與自然晶狀體接觸，具有高度的組織相容性。PC-PRL晶狀體的屈光度體現在前表面，后表面曲率半徑相同，且光滑。

綜上所述，從173例，308眼的系統分析得到，A公司生產的PC-PRL是一種安全有效的醫用材料。本文的評估結果已經被國家藥監局接受。

致謝

本文在資料收集中得到高靜的支持，在此表示感謝。