腹部帶蒂皮瓣結合外固定架懸浮固定技術在上肢創面修復中的應用

謝山洪　劉會軍　郭路奇　張正善　李海峰　梁德全　曹云

[摘要]目的探討腹部帶蒂皮瓣結合外固定架技術在上肢創面修復中的應用及臨床療效。方法2017年4-2019年8月，筆者在26例上肢較大面積創面中，應用腹部帶蒂皮瓣修復同時，結合外固定架技術，根據皮瓣蒂部方向及病人體位情況，使患肢與髂骨固定，防止皮瓣蒂部受壓以及吻合口潰爛。術后14天去除外固定架，腹部傷口拆線。結果術后26例腹部皮瓣順利成活，無一例出現遠端血運障礙，傷口無感染，均一期愈合。結論腹部帶蒂皮瓣結合外固定架固定是上肢創面修復治療的理想方法，尤其適合于那些合并上肢骨關節損傷而需要使用外架固定的病人。

[關鍵詞]腹部皮瓣;帶蒂皮瓣;外固定架

[中圖分類號]R605.97 [文獻標識碼]A [文章編號]2107-2306（2020）04-148-02

隨著工業的發展以及車禍的增加，近年來嚴重上肢損傷有逐年增多的趨勢，除開放骨折外常伴有大面積軟組織缺損。由于肌腱、神經及骨關節外露，往往需要皮瓣修復[1-2]。腹部帶蒂皮瓣手術操作簡單，成活率高，供區多可直接縫合，在上肢大面積軟組織缺損中應用廣泛[3-4]。但患者術后需長期處于強迫體位，皮瓣易受壓迫而影響血運。且與腹部接觸的傷口因很難保持干燥易發生潰爛、感染，換藥次數多增加了病人的痛苦和醫療費用。2017年4月-2019年10月，筆者應用腹部帶蒂皮瓣修復上肢創面，結合外固定架固定，避免了術后患者制動不當，導致皮瓣蒂部受壓引起血運障礙，同時便于術后護理及傷口愈合，取得了較為滿意的療效。

資料與方法

病例納入與排除標準

1.納入標準：（1）上肢軟組織缺損，包括手部、腕部及前臂的軟組織缺損;

（2）創面有肌腱、神經及骨關節外露，需行皮瓣修復。2.排除標準：不能配合治療及隨訪的患者。

一般資料

本組共26個病例，男18例，女8例;年齡20～58歲，平均35.6歲。損傷原因：機器傷18例，交通傷6例，爆炸傷2例。受傷至，入院時間平均4.5h。缺損面積為4cmx6em～12cmx16cm。其中急診皮瓣修復5例。因污染嚴重，期VSD覆蓋，創面新鮮后二期行皮瓣修復21例。

三、手術方法

1.受區準備：對于新鮮創面，如污染輕、損傷界限清楚可清創后一期行皮瓣修復;如創面污染嚴重，皮膚剝脫，損傷界限不清楚，均采取清創骨折固定，軟組織修復后以VSD覆蓋創面，經過1-2次擴創治療及創面細菌培養，確認無明顯感染后再以皮瓣修復。

2.皮瓣設計及切?。簯帽蹍采窠涀铚摵先砺樽?。驅徹底清創止血后，根據受區軟組織缺損面積于同側腹部設計皮瓣，皮瓣長寬比在1：1.5-1：2之間，皮瓣面積略大于軟組織缺損面積。皮瓣以旋髂淺動脈或腹壁淺動脈為軸心血管，自深筋膜層切開皮瓣，適當削薄。充分止血后用皮瓣覆蓋創面縫合，部分病例皮瓣供區可直接縫合。供區不能直接縫合者，可采用游離植皮覆蓋。

3.外固定架固定：分別于髂骨及掌骨（橈骨/尺骨）各打人兩枚外固定架螺釘。調整患肢體位，使皮瓣蒂部平滑無折疊，前臂與手部懸空，與腹部不貼合。連接外固定架連接桿并固定。

四、隨訪

筆者通過電話及門診復查對26例患者進行隨訪，隨訪時限為1年。

五、觀察指標

1、腹部皮瓣供區及受區傷口愈合情況;2、皮瓣成活情況;3、患肢各關節有無僵硬。

結果

術后26例皮瓣順利成活，無邊緣壞死，傷口均一期愈合，未見吻合口滲出，潰爛。術后14天去除外固定架，未出現針道感染。供區傷口愈合良好、植片全部成活。術后隨訪3～10個月，平均6.4個月?；贾珀P節、肘關節無僵硬，皮瓣外形滿意，質地柔軟，能為二期功能重建提供良好的軟組織條件。

典型病例：患者男，36歲，因機器擠壓傷致左尺骨骨折伴前臂軟組織缺損（圖1，圖2），經一期清創，骨折固定，VSD負壓吸引。二期創面新鮮后（圖3，圖4），于全麻下行腹部皮瓣修復（圖5），結合外固定架固定術（圖6）。術后三個月隨訪，皮瓣成活良好，外形滿意（圖7，圖8）。

討論

一、上肢軟組織缺損皮瓣修復方法

上肢創面的修復可采用游離皮瓣，帶蒂島狀皮瓣，腹部皮瓣等多種方法[5]。但游離皮瓣需要有顯微外科技術，可能存在血管變異，不適宜基層醫院開展;帶血管蒂島狀皮瓣需從上肢移植，供區不隱蔽，皮瓣面積有限，往往需要植皮覆蓋皮瓣供區[6-7];腹部皮瓣供區比較隱蔽，皮瓣切取范圍大，供區多可直接縫合，是理想的皮瓣供區[8]。同時腹部皮瓣手術具有操作簡單，安全性高，易于掌握等優點，是臨床上最為常用的皮瓣之一。但腹部皮瓣與患肢接觸部位常常因為汗液及滲出液較多，導致縫線裂開，傷口糜爛，甚至局部感染，需要經常換藥，增加了病人的痛苦及治療費用。而且斷蒂后供區瘢痕組織增生明顯，影響外觀及功能[9-10]。為了解決這一問題，我們在應用腹部帶蒂皮瓣修復上肢創面的同時，結合外固定架技術，將患肢與髂骨固定，使上肢懸浮于腹壁，與腹部不直接接觸，不僅可以減少因二次貼合所致汗液分泌及聚集，便于術后換藥及護理，而且呵以避免術后患肢因長期處于強迫體位，導致皮瓣蒂部扭轉、牽拉、卡壓、縫線裂開甚至皮瓣撕脫等情況，是改善腹部皮瓣術后管理的良好的補充治療。

二、腹部帶蒂皮瓣結合外固定架懸浮固定技術在上肢創面修復中的優缺點

我們通過本組病例治療結果體會到腹部帶蒂皮瓣結合外固定架懸浮技術在上肢創面修復中具有以下優先：1、使患肢與腹壁不直接接觸，減少了汗液分泌，便于滲出液引流，使傷口保持相對清潔干燥，防止供區滲出液侵蝕導致皮膚潰爛，減輕紅腫感染等并發定，利于傷口愈合。2、患肢通過外架固定處于制動狀態，不需要額外的膠布及腹帶固定，體位相對舒適還可防止皮瓣過度牽拉及皮瓣蒂部折疊，減少對皮瓣的血運干擾。3、傷口顯露充分，術后便于護理，能減少換藥次數，減輕病人痛苦，減少醫務人員工作量。4、患肢體位不舒適可隨時調整外固定架位置，減輕患者因強迫體位導致的不適感。5短時間（14天）的外架固定不會對患者后期進行上肢各關節功能的鍛煉造成明顯的不利影響。存在缺點：1、外固定架針道存在感染風險，固定針周圍骨質有疼痛、不適感。2、外固定架材料費用較高。

三、術中及術后注意事項

為保證獲得滿意的手術效果，應在術中及術后注意以下幾個方面：1、創面覆蓋時機盡可能在二期創面新鮮，細菌培養陰性后再皮瓣修復。2、外固定架固定針應分別固定在髂骨、橈骨及掌骨上，連接桿盡量形成三角形，使其固定牢固，避免肢體活動壓迫皮瓣或對針道產生刺激而增加感染機會。3、外固定架拆除時間在14天，減少外固定架針道感染機會。4、外固定架的進針點應注意避開重要的神經、血管走行方向，并在穿針時使用軟組織保護套管以免損傷神經或血管。5、傷口愈合后盡早拆除外固定架，指導患者進行患肢功能鍛煉，避免患肢關節僵硬。

綜上所述，外固定架技術應用于帶蒂腹部修復上肢創面的過程中，能減輕病人痛苦，效果較好，是一種很好的治療選擇，尤其是對于本身合并前臂骨關節損傷而需要外架的病人更是值得推廣使用。

參考文獻

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