創傷性縱隔氣腫與自發性縱隔氣腫的臨床特征及預后

余長永 劉武新 王強

縱隔氣腫(mediastinal emphysema，PM)是指縱隔內氣體的異常聚集，其臨床表現與縱隔積氣量的性質有關，積氣量少，癥狀較為輕微；若積氣量多或合并張力性氣胸、支氣管斷裂等，可壓迫縱隔內重要器官引起呼吸循環障礙，甚至危及生命。PM在人群中發病率較低，按病因分類主要有SPM、TPM和醫源性縱隔氣腫(Iatrogenic mediastinal emphysema，IPM)。目前對PM的臨床報道主要集中在SPM[1-2]， 而對IPM和TPM[3-4]較為少見，IPM主要集中在有明確手術或醫療治療操作的人群中，發生率更為少見，臨床數據收集比較困難，我們暫不作為考察目的。已往研究不管是SPM或者是TPM多是單獨報道的，而能將兩組疾病特征對比報道極為罕見，因此，我們為了提高對兩組疾病臨床特征的認識，回顧性分析我院41例PM患者的臨床資料，了解兩組疾病臨床特征的差異。

資料與方法

一、資料

2013年1月至2019年8月在南京醫科大學附屬江蘇盛澤醫院收治的PM患者41例，所有患者經胸部CT掃描、以及臨床表現證實有PM存在。根據病因分為無外傷史的SPM組14例和有明確外傷史的TPM組27例。并以統計表樣式收集所有患者基本資料(包括身高、體重、職業、年齡、實驗室檢查等)、發病誘因、臨床表現、治療方式等資料。

二、統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件分析數據，正態分布計量資料描述為均數±標準差，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用構成比描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確檢驗(T<5)，結果以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

(表1，表2)顯示PM患者絕大多數為中青年男性患者，女性僅占極少數，該兩組疾病人群的基本特征，如身高、體重、入院時血壓、心率以及既往史、實驗室指標等差異無統計學意義。但我們發現，TPM和SPM人群有明顯不同的特征，SPM患者更為年輕，且多數集中在青年學生群體，而TPM主要集中在中青年工作人群，且差異存在統計學意義(P<0.05)。

表2 自發性縱隔氣腫與創傷性縱隔氣腫的基本特征

表1 自發性縱隔氣腫與創傷性縱隔氣腫的基線

TPM的病因主要是車禍傷，其次是高處墜落和刀刺傷；而SPM主要誘因是咳嗽和劇烈活動(見圖1、2)。

圖1 創傷性縱隔氣腫的發病人數 VS 發病原因

二、臨床表現

兩組疾病的臨床表現最常見的癥狀為胸痛，(表3)顯示胸悶、咳嗽、咽喉腫痛或異物感也是SPM患者較為常見的癥狀，體征以皮下氣腫為多見，Hamman征則較為少見；而TPM患者多數有顯著的皮下氣腫體征，咳嗽、胸悶、呼吸困難是TPM患者較常見的癥狀。

表3 自發性縱隔氣腫與創傷性縱隔氣腫的臨床表現

三、治療方式及預后

SPM患者絕大多數經抗感染、吸氧、禁食等治療，經歷5 d左右的住院觀察治療時間，出院前復查胸部CT顯示縱隔氣腫明顯吸收或完全吸收12例，吸收不明顯或未吸收自動出院2例；13例患者經門診CT檢查隨訪提示恢復良好，均無后遺癥，1例失訪未知。而TPM患者多數需在抗感染、吸氧、鎮痛、霧化、化痰等保守支持治療的基礎上進行一定的有創治療，胸腔閉式引流治療是TPM最常見的有創治療方式。TPM出院前復查胸部CT顯示縱隔氣腫明顯吸收或完全吸收，且相關合并傷無需進一步住院處理，只需或無需藥物支持治療，定義為預后良好。TPM預后良好18例，自動出院或轉院7例，院內死亡2例；經電話或門診隨訪提示20例恢復良好無其他后遺癥，4例失訪未知，3例死亡，包括2例院內死亡(1例嚴重胸腹部及骨盆多發創傷；1例因嚴重的腦干損傷)和1例因顱腦損傷嚴重，轉外院治療后仍治療無效院外死亡。

討 論

目前對SPM定義存有一定爭議，為了更清楚地闡述我們的研究對象，我們作以下定義：①SPM是指排除明確外傷、手術和機械通氣等醫源性操作等原因后的縱隔積氣，如劇烈咳嗽、嚴重哮喘、分娩或慢性肺氣腫等肺部基礎疾病導致的縱隔氣腫均納入SPM[5]。②TPM是指有明確的外傷病因如頸胸部的擠壓傷、銳器傷、重物撞擊傷等引起的肺、食管、氣管破裂導致氣體進入縱隔，少見于腹部、會陰部外傷引起。③所有患者經過胸部CT影像學檢查[6-7]，提示存在典型縱隔積氣表現。本組所有PM患者有33例胸痛，皮下氣腫25例，證實了PM最主要的臨床癥狀為胸痛、最常見的臨床體征是皮下氣腫[8]。

(圖2、表1提示)SPM常見誘因為咳嗽和劇烈活動，且多發生在年輕群體中，這與年輕自發性氣胸患者發生誘因極為相似。先前報道的縱隔氣腫產生的機制如Macklin[9]效應，即指肺泡和肺間質之間的壓力差導致肺泡破裂，空氣進入肺間質并沿著氣管、支氣管間隙通過肺門到達縱隔的病理生理過程；而自發性氣胸是指肺泡破裂產生的氣體破入胸膜腔，是否可以理解為SPM與自發性氣胸是同一疾病的兩種不同表現形式而已，這有待進一步去考證，我們的數據說明Macklin效應是SPM最常見的病因，這一結論需要更多的臨床數據去證實。我們發現本組SPM最主要的癥狀仍為胸痛，與報道的一致[10]，其次為胸悶、咳嗽、咽喉腫痛或異物感，而發紺、聲嘶、呼吸困難、吞咽困難等臨床表現較為少見，皮下氣腫是SPM 最常見的伴隨體征，發生率并沒有已往報道的那么高，典型體征Hamman征[11]則很少體現。

圖2 自發性縱隔氣腫的發病人數 VS 發病原因

(圖1顯示)TPM的病因主要是車禍傷和高處墜落傷，常見于中青年工作人群，明顯有一種群體特征。此外，TPM是一種高能創傷引起的臨床表現，這種高能創傷帶來的不僅僅是縱隔氣腫的發生，本文TPM組就合并存在肋骨骨折(17/27)、血胸(19/27)、氣胸(18/27)、血氣胸(17/27)、肺挫傷(20/27)、皮下氣腫(22/27)、連枷胸(5/27)、心肌挫傷(12/27)的存在，甚至部分患者有嚴重的顱腦外傷(4/27)、腹部創傷(3/27)等多發傷。表3則表明，雖然TPM仍以胸痛是主要癥狀，但咳嗽、胸悶、呼吸困難癥狀明顯增多，皮下氣腫體征則更為突出，與張力性氣胸表現較為相似。因此，我們認為呼吸困難與皮下氣腫是區分TPM與SPM的最主要癥狀和體征。

表4提示，SPM患者主要的治療措施為吸氧、監護、抗炎、禁食為主，而TPM因合并氣胸、血氣胸、肋骨骨折等，則需要在以吸氧、監護、抗炎、禁食治療的基礎上，增加更多的鎮痛、化痰、霧化治療方式，甚至需要更多的有創治療，如胸腔閉式引流治療，縱隔排氣術、氣管切開、機械通氣等。因此，TPM組治療更為復雜、侵入性治療選擇更多，兩組在胸腔閉式引流治療選擇上的差異更為明顯，TPM患者更傾向于選擇該類有創治療方式。

表4 自發性縱隔氣腫與創傷性縱隔氣腫的治療方式及預后

所有患者出院前或出院后胸部CT復查提示縱隔氣腫基本吸收或消失，復查吸收日期與入院日期的差值，我們定義為氣腫吸收期，SPM組氣腫吸收期為(5.75±3.44)d，而TPM組為(11.39±8.38)d。因此，SPM患者主要采用保守治療，5～6 d復查胸部CT氣腫都能基本消失，與Okada報道不超過7 d吸收期基本一致[7]。而對于TPM患者來講，特別是合并張力性縱隔氣腫或大量氣胸時，在保守治療的基礎上，絕大多數只需另行胸腔閉式引流排氣治療即可，少數需給予機械通氣或縱隔排氣減壓等其它有創治療，11～12 d復查CT可顯示縱隔氣腫基本吸收或消失。本研究顯示PM總體預后良好，SPM預后更佳，隨訪顯示復發幾率低[12]。而本組TPM患者中有3例死亡，包括2例院內死亡(1例因嚴重胸腹部及骨盆創傷導致失血性休克；1例因嚴重的腦干損傷)和1例院外死亡(嚴重的顱腦損傷)，預后的主要影響因素仍是創傷合并癥，尤其是顱腦損傷。

結 論

綜上所述，PM是一種臨床少見的疾病，選擇正確的治療方式后總體預后良好。SPM和TPM臨床表現主要以胸痛癥狀為主，皮下氣腫是兩組疾病的最常見體征，而SPM最具典型的Hamman較為少見，呼吸困難與皮下氣腫分別是區分TPM與SPM的最主要癥狀和體征。SPM是病程相對簡單，經吸氧、抗感染、禁食等保守治療，經歷5～6 d氣腫吸收期，復查胸部CT基本痊愈，預后良好，隨訪無后遺癥發生。而TPM病程相對復雜，需經歷11～12 d的動態觀察氣腫吸收期，治療上需要選擇更多的有創治療方式，尤其以胸腔閉式引流治療為多見，其預后的主要影響因素仍是創傷合并癥，尤其是顱腦損傷。