李業甫胸椎分段整復法治療胸椎小關節紊亂療效觀察

石海平，賴忠濤，李業甫

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

胸椎小關節紊亂是由急性外傷或慢性勞損引起的脊柱小關節疾病，臨床上以脊背板狀僵直、胸背疼痛為主要癥狀。胸椎受力不均是其發生的核心原因，脊柱力學失穩是其發病的病理基礎[1]?，F代解剖學[2]認為，胸椎小關節屬聯動、微動關節，聯動關節處的外傷或炎癥均能誘發胸椎小關節紊亂。部分學者在研究[3]中提出，臨床治療胸椎小關節紊亂應當以保守療法為首選，最新研究[4-6]也發現推拿、針灸、中藥等中醫保守療法在胸椎小關節紊亂臨床治療中療效確切，其中推拿手法具有迅速、準確矯正胸椎小關節紊亂的療效優勢，在臨床上獲得廣泛運用。

國醫大師李業甫是推拿學專家，從事推拿學臨床、教學、科研工作近六十載，積累了豐富的臨床經驗。李業甫最擅治療脊柱疾病，針對脊柱病提出了“病證合參，筋骨并舉”的推拿學術思想[7]，該學術思想為中醫推拿治療脊柱疾病拓寬治療思路，并對多種推拿學常見疾病的臨床診療起到重要指導作用[8-9]。李業甫胸椎分段整復法是其多年以來治療胸椎小關節紊亂經驗的高度總結，以“先辨病位、后選手法、先通經絡、后糾錯縫”作為手法核心，并以糾正擲紊亂、平衡肌力的分段整復手法調整患者脊柱內外平衡，令其恢復“骨正筋柔”的狀態，在臨床運用中療效頗佳。筆者為探求李業甫胸椎分段整復法在胸椎小關節紊亂治療中的療效優勢，對48例胸椎小關節紊亂患者進行研究分析，現將研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 (1)符合《推拿學》[10]中“胸椎小關節紊亂”的診斷標準：①有胸背部扭傷病史或長期坐、臥姿勢不良史；②臨床表現為患椎棘突偏歪或高凸，患椎旁肌肉痙攣疼痛或可觸及條索，可見側傾強迫體位等；③X線攝片提示存在胸椎棘突偏歪或胸椎側彎等。(2)患者年齡為12～55歲。(3)患者知情同意。

1.2 排除標準 ①年齡小于12歲，或大于55歲者。②合并胸椎或肩部骨折未愈合者。③資料不全影響疾病判斷者。④有嚴重內科疾病或精神疾病者。

1.3 一般資料 研究對象均為安徽中醫藥大學第一附屬醫院推拿科門診2016年6月1日至2019年12月31日收治的胸椎小關節紊亂患者。本研究將符合納入標準的患者按門診就診順序隨機分為治療組與對照組，每組24例。對照組男12例，女12例；平均年齡(32.58±9.21)歲；病因：外傷5例，勞損19例；疼痛程度：輕2例，中16例，重6例。治療組男9例，女15例；平均年齡(33.00±7.75)歲；病因：外傷6例，勞損18例；疼痛程度：輕3例，中14例，重7例。兩組患者性別、年齡、病因、疼痛程度比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.762，P=0.383；年齡：t=0.031，P=0.861；病因：χ2=0.118，P=0.731；疼痛程度：Z=-0.048，P=0.962)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參考“十二五”規劃教材《推拿治療學》[11]“胸椎小關節紊亂”中的方法，在常規推拿的基礎上采用膝頂擴胸扳法。

(2)膝頂擴胸扳法 令患者正坐，手指交叉置于項部，醫者先將右膝關節屈曲，頂住患者背部的偏歪棘突，后將兩手自患者上臂前繞至小臂之后。施術時，膝關節向前發力，雙手向后上方提拉，至最大限度時瞬間用力，可聽聞復位彈響聲。

療程：每3日治療1次，10次為1個療程，每次治療時間約20 min。

2.1.2 治療組 參考《李業甫推拿學術思想與臨證傳真》[12]“胸椎扳法”中的方法，在常規推拿基礎上采用李業甫胸椎分段整復法。

(1)常規推拿操作步驟與對照組一致。

(2)李業甫分段整復法 首先將胸椎劃分為上、中、下3段，其中T1—T4為上段、T5—T8為中段、T9—T12為下段，在臨床應用中依據紊亂的胸椎節段選取相應整復術式進行操作。

①上段胸椎紊亂者采用上胸椎(T1—T4)拔按法?；颊吒┡P位，在紊亂的胸椎節段下墊合適枕頭令患椎隆起，醫者雙手拇指頂按于偏歪之棘突，助手在腳端緊握患者兩腳踝處，以牽引法緩慢下牽，在牽至極限時，醫者雙手瞬間按下，手下若有彈動感則表明施術成功。

②中段胸椎紊亂者采用中上胸椎(T5—T8)壓頂法。令患者正坐，手指交叉置于項部。醫者先令助手在偏歪棘突處以掌根推按于凸側，再將雙手從患者腋下穿過繞于患者頸后，稍用力頂壓偏歪節段的胸椎，并用胸部抵住助手手背，之后待搖動胸椎至偏歪棘突時，醫者瞬間挺胸，若聞及“咔嗒”聲則表明施術成功。

③下段胸椎紊亂者采用胸椎(T9—T12)推扳法?；颊吒┡P位，在找準紊亂的胸椎節段后，上手握持患者對側肩部，向患側抬起使胸椎旋轉，同時下手推按患椎，在3次輕推后兩手突然相對用力推按，當即可有彈響，患者頓時可感疼痛減輕。

療程：同對照組。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 癥狀、體征積分 于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]對患者癥狀和體征進行評分。胸椎的屈伸、旋轉、側屈活動：正常者，計0分；活動時疼痛但無活動受限者，計1分；活動時疼痛伴輕微活動受限者，計2分；活動時疼痛伴明顯受限者，計3分。工作、睡眠影響情況：無影響者，計0分；輕度影響者，計1分；中度影響者，計2分；嚴重影響者，計3分。

2.2.2 McGill疼痛量表評分 McGill疼痛量表包括疼痛評級指數(pain rating index，PRI)、目前的疼痛強度(present pain intensity，PPI)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)3個指標。其中PRI的4個情感以及11個感覺項分別依據無、輕、中、重4個等級記錄為0、1、2、3分；PPI的評分標準依據無痛、輕度疼痛、令人不適的疼痛、令人難受的疼痛、可怕的疼痛以及極為痛苦6個等級，分別記錄為0、1、2、3、4、5分；VAS以0～10分劃分無疼痛至難以忍受的疼痛，由患者在10 cm的線段中標記疼痛程度。

2.3 療效評價標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[14]“胸椎小關節紊亂”中的方法擬定。治愈：癥狀、體征消失，胸椎活動完全正常；顯效：癥狀、體征明顯減輕，胸椎活動稍受限；有效：癥狀、體征減輕，胸椎活動受限；無效：癥狀、體征無變化，胸椎活動明顯受限。

3 結果

3.1 兩組患者癥狀、體征積分比較 治療前兩組患者癥狀、體征積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后癥狀、體征積分均明顯減少(P<0.05)；兩組患者治療前后癥狀、體征積分差值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者癥狀、體征積分比較

3.2 兩組患者McGill疼痛量表評分比較 治療前兩組患者PRI、PPI、VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后PRI、PPI、VAS評分均顯著減少(P<0.05)；兩組PRI、PPI、VAS評分差值比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者McGill疼痛量表各項評分比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組療效相當。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

胸椎小關節紊亂是以胸背疼痛為主要臨床癥狀的脊柱疾病，屬于中醫學“椎骨錯縫”之范疇?！夺t宗金鑒》中早已提出“骨節間未合縫者，氣血之流未暢，惟宜推拿，以通氣血”的觀點，認為椎體錯位者必有經絡氣血瘀滯，而推拿治療乃是行氣活血的不二法門?！秱蒲a要》中對胸椎小關節紊亂的癥狀描述為“骨縫疊出，俯仰不能”，《圣濟總錄》中早已記載“骨錯縫”的治療思路應以“復還樞紐”為主。因此，在臨床中當以“疏通經絡氣血，糾正椎骨錯縫”作為推拿治療原則?，F代研究[15]認為，若錯位的胸椎小關節內外平衡失調，將對脊神經產生刺激，影響被支配的組織、器官，從而出現相應的臨床表現，有時甚至導致胸腔臟器的功能變化。由此可見，及時糾正錯位胸椎對胸椎小關節紊亂患者具有重要意義?，F代研究[16]還發現，脊柱關節的穩定性不僅與組成關節的骨骼有關，更與失穩關節周圍的肌肉、韌帶及關節囊關系密切。因此，臨床診治切不可忽視對錯位椎體周圍的軟組織進行有效治療。

臨床治療后兩組患者癥狀、體征積分、McGill疼痛量表評分均明顯減少(P<0.05)，兩組McGill疼痛量表評分差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結果表明李業甫胸椎分段整復法不但能有效改善患者癥狀、體征，而且還能在解除胸椎小關節紊亂患者的疼痛癥狀方面顯現出李業甫“病證合參，筋骨并舉”學術治驗的獨特療效。兩組臨床療效分布比較雖無統計學意義(P>0.05)，但治療組治愈和顯效的例數都多于對照組，考慮可能和樣本量較小有關。

李業甫分段胸椎整復法以“先辨病位、后選手法、先通經絡、后糾錯縫”作為手法的施術核心，同時強調在胸椎小關節紊亂的臨床治療中需兼顧錯位的胸椎與其周圍的肌肉、韌帶、滑膜囊等。李業甫恪守“辨病貴精，辨證貴細”的臨床診療原則，對疾病的治療均以辨病性、辨病位為先。面對胸椎小關節紊亂患者，李業甫首辨病位——判斷錯位的胸椎節段，并依據上、中、下段的胸椎紊亂，分別選用上胸椎拔按法、中上胸椎壓頂法、胸椎推扳法。在整復手法操作前，先以疏通經絡、行氣活血的推拿手法在患椎周圍的痙攣組織處施術，充分放松背部肌肉、韌帶等組織，令背部經絡通、氣血暢，并為胸椎整復手法做好準備。針對不同節段的胸椎小關節紊亂，上胸椎拔按法是在牽引過程中對上段胸椎進行定位整復，增加了手法操作的安全性；中上胸椎壓頂法是在助手按壓偏歪棘突的情況下，對中段胸椎進行整復，增加了錯位胸椎定位的準確性；胸椎推扳法是在下段胸椎整復中以杠桿力學原理進行施術，增加了手法復位的成功率。有部分學者[17]指出，放松手法與正骨手法的治療次序也是影響臨床療效的因素之一，如有些學者[18-20]在放松手法疏通背部膀胱經的基礎上對胸椎進行整復，并在臨床中收獲了良好療效，恰好與李業甫“先通經絡，后糾錯縫”的臨床經驗不謀而合。由此可見，李業甫分段胸椎整復法臨床療效顯著的原因不僅在于注重操作手法的選擇，也在于對手法操作次序的嚴格要求。

綜上所述，李業甫分段胸椎整復法在臨床操作中不僅重視放松手法與正骨手法的施術順序，強調脊柱骨骼與周圍組織的內外平衡，并且對3種具有個人特色的整復手法在不同錯位節段椎體的治療中進行優勢整合，故在臨床治療中能夠發揮出獨特的療效。