選擇性痔上黏膜吻合術治療老年低位直腸良性腫瘤臨床研究

孫潔慧，王留珍，張嬌嬌，劉瀏榮，施文陸

（江蘇省鹽城市第三人民醫院肛腸科，江蘇 鹽城）

0 引言

直腸低位良性腫瘤在老年人群中具有較高的發病率，而對于該病臨床上常采取手術的方式治療[1]，但因其特殊的解剖結構及年齡，在手術方法的選擇上較困難。傳統的經腹手術對患者損傷大，患者一般難以接受。雖然近年來經肛門局部切除術技術改進了不少，大大減少了對患者造成的損傷，而直腸低位良性腫瘤的位置具有多變性，表現在手術空間上也有一定的局限性，導致手術操作困難，完整切除腫瘤困難[2]。

選擇性痔上黏膜吻合術（tissue-selecting therapy stapler，TST）是對痔上黏膜環切術加以改良而成的一種微創手術方式，具有創傷小、出血少、操作方便簡單、切除定位準確的優點[3]。本研究探討TST治療老年低位直腸良性腫瘤與傳統經肛門局部切除術的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的病例為本科收治的被診斷為低位直腸良性腫瘤，共計60例，所有納入對象的時間均為2016年1月至2020年1月。納入標準：（1）直腸腫瘤距肛門距離為2-8cm；（2）行纖維結腸鏡下活檢病理回報均為良性結果；（3）年齡 ＞60歲；（4）腫瘤直徑≥ 1.5cm，無法行內鏡治療；（5）無結核及腸道感染者；（6）無合并精神、神經疾患者。將60例患者分成治療組（采用TST手術治療）和對照組（采用傳統經肛門局部切除術）各30例。兩組在年齡、性別、腫瘤直徑等一般資料比較均無明顯統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

術前完善纖維結腸鏡及腸鏡病理檢查，胸部及盆腔CT平掃。兩組均采用雙阻滯麻醉（極少部分患者選擇全身麻醉）。

1.2.2 手術方法

治療組采用TST法，首先對患者實施麻醉處理，麻醉成功后將患者置于截石位，對肛管使用碘伏進行消毒處理，之后對腫瘤的位置、大小及活動情況進行探查。對于腫瘤過大的患者使用電刀對表面組織在大范圍內進行切除，并在腫瘤的四周以“8”字的方法進行縫扎，或腫瘤上、中、下“三”字形黏膜下層縫合三針。將單開窗定位肛門鏡納入肛管內，能夠將腫瘤整個地嵌入到窗內，深至腸壁肌層，應該注意的是腸壁最好不要全層地嵌入。之后將旋開的吻合器納入，腫瘤及腸壁基層均納入到吻合器中，然后將縫線從兩側孔拉出，將縫線結扎于吻合器旋桿上，旋緊吻合器同時適度用力拉縫線。如系女性患者，腫瘤又位于直腸前壁，則同時行陰道指檢。當吻合器指示刻度至安全域底端激發吻合器保持30s，完成切割和吻合，慢慢旋松并取出吻合器。將切除的腫瘤邊緣及基底部標記后送病理。后用三個“0”可吸收線間斷縫合創面，以減輕吻合口張力，并預防術后出血。若腫瘤基底部范圍較大，難以一次切除干凈，可依上法行2次，甚至3次切割釘合，以保證腫瘤的完全徹底切除。傳統的采用邊切邊縫的方法將腫瘤切除或腫瘤基底部縫扎切除術，方法不一一詳述。切下的標本均標記后送病理檢查。

1.3 評價指標

1.3.1 手術情況及并發癥

比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后尿潴留、吻合口出血、排便困難情況等。

1.3.2 術后疼痛

采用視覺模擬疼痛評分觀察[4]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較

見表1。

表1 兩組患者的手術情況比較（±s）

表1 兩組患者的手術情況比較（±s）

組別 例數 術中出血量（ml） 手術耗時（min） 術后住院時間（d 30 30）治療組對照組10.12±2.43 20.15±9.03 20.15±8.16 40.12±12.13 4.00±1.10 9.12±3.15 tP 5.87＜0.05 7.48＜0.05 8.40＜0.05

2.2 兩組患者疼痛率比較

疼痛率=（1級例數+2級例數+3級例數）/總例數×100%，兩組疼痛情況見表2。

表2 兩組患者疼痛率比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

因兩組患者大部分在術中留置了導尿管，故術后尿潴留問題無法比較。術后吻合口出血問題，兩組患者術后出血極少見，各發生1例，無統計學差異。急便感兩組均有，無明顯統計學差異。排便困難兩組均有不等病例，無統計學差異。

3 討論

據研究報道，大腸息肉的位置大部分都是在乙狀結腸或是直腸中，且隨著年齡的增長發病率也會增加，逐漸形成大腸良性腫瘤。特別是腺瘤性腫瘤，該病的顯著特點為出血容易發生，且有發生癌變的概率，因此，發現疾病后應及時進行有效的治療[5]。當前，臨床上對于低位直腸腫瘤患者多采取手術治療，其主要方式有以下幾種：（1）經肛門切除術，該術式操作簡單，安全可靠。對于年齡較大或是有嚴重并發癥的患者尤其適用[6]。但是有些患者的瘤體較大，對于距肛緣9cm以上的直腸腫瘤進行手術較為困難，不能將腫瘤進行完全的切除。（2）經肛門括約肌的直腸腫瘤切除術，在手術過程中會對肛管直腸環的解剖結構造成一定的破壞，有導致肛門失禁的危險[6,7]。（3）經肛門內窺鏡直腸腫瘤切除術，但由于手術設備及技術要求較嚴格，在臨床上不能廣泛應用。（4）經骶尾部途徑手術，但該術式手術視野暴露困難，術后仍有較多的并發癥發生。

直腸良性腫瘤的好發人群為老年，發生出血及癌變的概率高，宜盡早手術治療。傳統方法經肛門局部腫瘤切除術，因手術視野暴露困難，操作受限制，術中出血多，手術時間長，加上老年患者手術耐受性明顯下降，增加了術后并發癥及復發概率。TST手術其實屬于一種局部切除手術，是微創手術中較為安全的術式，是在痔吻合器環形切除術式基礎上發展起來的一種新型技術[8]?？筛鶕g者對腫瘤切除的范圍、深度等要求進行人為調整。必要時，如果腫瘤較大，無法納入切除窗內時，可先人工切除腫瘤，絕大部分再用TST術式切除腫瘤基底部。如果腫瘤基底部較廣時可考慮用2次TST術甚至3次TST操作。為防止術后吻合口出血，張力大時裂開等可能發生的并發癥，我們一律采用三個“0”可吸收線行吻合口間斷縫合，術后未發生過一次此并發癥。本研究顯示TST手術在手術耗時、術中出血量、術后住院時間、術后疼痛率方面明顯優于傳統手術（P＜0.05）。

綜上所述，TST手術是低位直腸腫瘤局部切除的最佳手術方法，尤其適用于老年患者。