應對新型冠狀病毒肺炎醫務人員穿脫防護用品問題分析與對策

石麗萍，宋瑾

（1江蘇省人民醫院感染科，江蘇 南京；2江蘇省人民醫院護理部感染管理科，江蘇 南京）

0 引言

自2019年12月新型冠狀病毒肺炎疫情發生以來，全球累計新冠肺炎確診病例超700萬例，累計死亡病例超過40萬例。2020年1月，新型冠狀病毒肺炎被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。該病的傳播途徑主要為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播[2]。因早期對該病傳播途徑認識不足，一線醫務人員防護不到位等原因，有報道稱截止2020年2月11日，我國超過3000名醫務人員感染了新型冠狀病毒[3]。筆者2020年2月至4月，隨援鄂醫療隊進駐武漢市某醫院，負責指導和監督進艙醫護人員穿脫防護用品。經過觀察總結，就一線醫務人員穿脫防護用品過程中存在的問題進行分析，提出相應對策。以期進一步規范職業防護，減少醫務人員職業暴露風險。

醫務人員穿脫防護服地點分為穿防護服區域和脫防護服區域，其中脫防護服區域又分為污染區（第一脫摘區）、潛在污染區（第二脫摘區）、緩沖1區和緩沖2區。不同區域醫院感染控制要求不同，每個區域均有穿脫流程指示上墻，專職督導員監督。

1 穿脫防護用品的問題及原因分析

1.1 穿防護用品的問題及原因分析

1.1.1 穿防護用品的問題

見表1。

表1 穿防護用品的問題

1.1.2 穿防護用品的問題原因分析

入隔離病房前心理壓力大，恐懼密閉空間；手衛生重視程度不夠，執行不到位；進入隔離病房時間集中，同一時間人員密集，人流量大，地面1m間隔距離標記不明顯；穿防護用品培訓時未實際操作或培訓次數少，未注意上墻指示提醒或多次穿防護用品，思想麻痹，細節操作遺忘；不同標準防護用品型號不統一。

1.2 脫防護用品的問題及原因分析

1.2.1 脫防護用品的問題

1.2.1.1 污染區（第一脫摘區）的問題

見表2。

表2 污染區（第一脫摘區）脫防護用品的問題

1.2.1.2 潛在污染區（第二脫摘區）的問題

部分醫務人員未脫外層的外科口罩、一次性帽子直接進入潛在污染區，其余問題見表3。

表3 潛在污染區（第二脫摘區）脫防護用品的問題

1.2.1.3 緩沖1區脫防護用品的問題

見表4。

表4 緩沖1區脫防護用品的問題

1.2.1.4 緩沖2區脫防護用品的問題

使用75%酒精進行全身噴灑，酒精棉簽清潔耳鼻。

1.2.2 脫防護用品問題的原因分析

醫務人員穿好防護用品在病房至少工作4h以上，時間太長導致身體悶熱潮濕以及各種不適如呼吸困難、心慌、惡心等，迫切想盡快緩解心理和生理不適，在思想上容易麻痹大意[4]。手衛生重視不夠；院感控制意識不強；督導員監督不夠。

1.3 不規范穿脫防護用品的結果

部分醫務人員過度防護現象，75%酒精的濫用如全身噴灑、清潔耳鼻；防護服內再加穿隔離衣。增加心理負擔，浪費醫用物資。

不規范穿防護用品增加感染新冠肺炎的風險，出錯次數多，穿脫防護用品總耗時長，易出現醫務人員鼻梁、耳側、面頰等不同部位壓瘡，出艙時胸悶，防護服裂縫或穿時炸裂等情況。

2 對策

2.1 清晰標識，提前準備物資

張貼醒目標識，細化穿脫流程，穿防護用品前去除身上戒指、項鏈、手表等個人物品[5,6]。提示觀看標準化操作提示，簡明手衛生、清潔區、緩沖區要求。增設地面間隔指示，標清1m距離。

專家認為[7]全身噴灑由于量少時間短并不能殺滅病毒，容易引起靜電和醫務人員健康問題；同時酒精棉簽清潔口鼻容易破壞皮膚黏膜屏障，不推薦使用。防護服和隔離衣選擇其中之一，不推薦穿戴多層隔離衣。

提前檢查各類裝備生產日期及有效期，防護用品按型號分類放置，選用厚實防水且能包裹住背后和膝蓋以下部位的隔離衣；準備好薄型安普貼（水膠體敷料），3M液體敷料、剪刀、膠布、創可貼、除霧劑、彈力繃帶等物品。提前進行預防壓瘡、防起霧、防污染等處理。有文獻給出建議：（1）歐洲標準優先選擇帶“B”類，經過防生物傳染性評估，如Type3B，Type4B，Type5B。不帶“B”類要經過評估后使用。（2）優選有膠條款，無膠條款建議用膠帶密封暴露的拉鏈。

2.2 加強出入口現場管理

選擇無菌意識強、操作考核優秀、院感控制意識強的醫務人員作為督導員，明確崗位職責[8]。

2.2.1 入口督導員監督進入隔離病房人員手衛生操作，強調手背按壓手消液。檢查穿戴是否到位，協助更換適合的防護裝備[9]。重點檢查：口罩漏氣，系帶有無壓住耳朵；護目鏡松緊，有無起霧或蓋住眼睛周圍皮膚；提醒人員下蹲或伸展以檢查防護服密閉性。作為備班，若隔離病房工作人員不適，必要時進入隔離病房工作。

2.2.2 出口督導員重點監督出隔離病房醫務人員手衛生操作，污染防護用品的緊急處理，輔助醫務人員正確脫下防護裝備。

增加輪班次數，合理安排進出隔離病房人員，控制同一時間現場人數，提醒隊員保持合理間距。

2.3 反復操作培訓考核，避免過度防護

建立穿脫防護用品標準化流程，增加培訓次數和防護用品穿脫全過程培訓，多次考核。出入口督導員首先通過考核，完全合格后考核其他隊員。將隊員分為6-8人一組，一對一實操的培訓，現場操作，當即反饋糾正。

2.4 注重防護用品細節操作

2.4.1 優先選用N95口罩中的1860、9132[10]。戴醫用防護口罩前先用3M液體敷料均勻噴涂額頭、鼻梁、臉頰等易受壓部位，在易受壓部位貼上裁剪好的水膠體敷料。將口罩系帶系在內層工作帽外。帽子遮住所有頭發及耳朵?？谡窒祹翟陬^頂處，不壓住耳朵。戴好后雙手壓住口罩進行吹氣試驗，檢查是否漏氣。脫口罩時低頭閉眼，先解下系帶，再解上系帶。

2.4.2 穿防護用品前再次檢查包裝和有效期，根據自身體型選擇防護服型號。優先選擇連腳式防護服。若只有非連腳式防護服，則穿防護服時將褲腳踩至工作鞋下面，裹住鞋子。坐椅子上穿防護服，避免拖地。優先選擇有粘膠條的防護服，無粘膠條可用雙面膠粘好拉平。防護服要蓋住面頰。若防護服與下巴之間有較大縫隙，可用膠布重新固定。在防護服外，用彈力繃帶固定住一次性無菌手套，防止手套下滑。穿好后做伸展或下蹲動作，檢查密閉性。脫防護服動作幅度要小，緩慢，脫卷到腳踝部位時，先脫一只腳后再脫另一只，保持重心平穩，勿坐此區域的椅子。防護服帽子邊脫邊由內而外卷起。

2.4.3 護目鏡及個人眼鏡內層均勻噴涂專用除霧劑，晾干后戴上，上下緣不留縫隙。護目鏡帶子松緊應適中。

2.4.4 面屏平面保持平整向下，底部不上翹，系帶松緊適宜，不與護目鏡、口罩系帶重合，避免壓迫同一部位。脫防護面屏，需要閉眼，雙手從頭后兩側撐住面屏系帶后向上提拉。

督導員全程監督，提醒醫務人員執行手衛生標準動作及時間。

2.5 增加心理疏導課程

強化心理疏導。隨隊心理科醫師將醫療隊成員分成每小組10人，通過現場交流、小游戲等方式緩釋醫務人員穿脫防護用品前后及工作心理壓力，減少過度防護。

3 討論

實行一對一實操培訓優于現場演示和視頻培訓。經過培訓考核，醫務人員穿脫防護用品動作規范，總時間由60min降低到30min，皮膚壓瘡發生率降低，每步驟出錯次數減少，未出現過度防護現象，醫務人員進入隔離病房前的緊張情緒緩解，工作結束后胸悶、心慌等現象減少。

雖然目前有不同級別的防護用品供醫護人員使用，但是處在疫情防控一線的醫護人員仍然面臨高風險的職業暴露，尤其在一些氣管插管、氣管切開、實施ECMO等容易引起血液、體液、分泌物噴濺的高危操作。醫務人員必須重視和掌握穿脫防護裝備的關鍵環節，最大程度減少職業暴露，降低感染風險。