探討腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石再手術中的臨床應用價值

趙偉，康海立

（遷安市人民醫院，河北 遷安）

0 引言

在外科膽道疾病中肝膽管結石較常見，發病率較高[1-3]。臨床中以發熱、右上腹疼痛為主要就診癥狀，應及時救治，此病并發癥較重，加重可導致肝硬化、肝膿腫等并發癥，嚴重威脅患者生命質量。由于肝膽管結石患者反復發作的肝萎縮、膽管炎及既往手術史等影響，部分患者還需進行二次手術，再次手術會比第一次要更加復雜，風險更高。二次手術時患者疼痛大，手術部位因粘連等因素影響加大了腹腔鏡手術的難度[4-6]。因此在臨床中應該選擇更加安全的手術方式。隨著治療手段的進一步發展，我院將腹腔鏡聯合膽道鏡再手術方式已成功應運于治療肝膽管結石患者中，且取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年2月至2019年2月普外科收治的28例肝膽管結石患者作為研究對象，納入標準：符合肝膽管結石診斷標準者；經彩超、核磁、CT等檢查確診者；肝外無膽管狹窄或肝門移位者；肝功能Child-Pugh A級者；無急性梗阻性化膿性膽管炎者。排除標準：患者及家屬不同意者；有嚴重心、肝、肺、腦疾病者；患有彌漫性腹膜炎者；腸梗阻者。另選同期進行肝膽管結石開腹手術者28例為對照組，其中對照組男性16例，女性12例，年齡62～81歲，平均（71.5±1.2）歲；研究組男性15例，女性13例，年齡60～80歲，平均（70.0±2.1）歲；兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行開腹手術

全麻后全程監測患者生命體征，皮膚消毒后切開手術部位，常規先切除膽囊，后切開膽總管，在前壁處切開約2 cm大小，使用取石鉗取出左右肝管內結石，認真探查后進行膽道沖洗，查看無結石殘留，放置引流管，最后用可吸收線常規縫合。引流管放置1個月左右，影像檢查確定無殘留結石后拔出引流管。

1.2.2 研究組進行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術

患者全麻后進行氣管插管，建立人工氣腹，氣腹壓為12～14 mmHg。圍繞病變部位，使用四孔法置入腹腔鏡進行探查，采用常規腹腔鏡膽囊切除術，縱行切開膽總管前壁約1.5 cm，將大的結石取出。對膽總管下段、肝內膽管、肝總管用膽道鏡分別進行探查，將粉碎結石取出，置入引流管，間斷縫合膽總管前壁，術后根據結石殘留情況，選擇時機進行切除。對過大的結石發生嵌頓情況時，可用膽道鏡進行擴張后打碎取出。如有膽道狹窄情況存在，可用擴張器擴開，如果擴不開使用電刀切開，放置引流管，根據情況在1年內拔管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術需要時間、術中出血量、切口大小、結石復發率、結石清除率及后期隨訪并發癥發生結果。

1.4 統計學方法

研究數據運用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察兩組患者手術情況對比

兩組患者手術時間與手術出血量對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者手術切口小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 分析兩組患者手術情況對比（±s）

表1 分析兩組患者手術情況對比（±s）

組別 手術需要時間（min）切口大?。╟m） 術中出血量（mL）研究組（n=28） 169.30±17.83 2.5±0.6 310.65±46.23對照組（n=28） 170.22±45.6 10.7±0.8 319.16±47.55 t 0.0994 43.3903 0.6790 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 觀察兩組患者結石復發率、結石清除率、術后并發癥發生情況對比

兩組患者結石清除率對比差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組結石復發率、術后并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者結石復發率、結石清除率、術后并發癥的對比[n(%)]

3 討論

隨著我國醫療水平的不斷進步，腹腔鏡和內鏡技術應用微創的方式已成功加入普外科治療疾病手段中。相比于傳統治療，腹腔鏡和內鏡技術在治療外科疾病時更具有優勢，其術后恢復快，患者休息時間短等優勢已成為個體化治療中的一種方案[7]。

肝膽管結石具有較高的復發率和并發癥，其發病與細菌、寄生蟲感染、膽汁淤積有關，膽汁淤積是造成肝膽管結石的主要條件[8]。膽汁中的炎性滲出物、大分子物質及脫落的細胞等均會影響結石形成，但是膽汁沉積是形成結石必不可少的條件[9]。肝內膽管結石是指左右兩側肝管融合以上膽管內的結石，是膽管結石的一種類型，可與肝外膽管結石共存或單獨存在，是一種膽紅素結石。大腸桿菌、厭氧菌是引起膽道感染的常見細菌，復發性膽管炎是感染常見原因。臨床中常規對肝膽管結石治療多采用開腹手術，此種方法切口面積大，疼痛嚴重，不利于患者恢復[10-12]。如今采用腹腔鏡聯合膽道鏡對肝膽管結石患者進行治療，創面小且結石取得干凈。

本次研究對兩組患者進行不同手術方式發現，研究手術時間、手術出血量、結石清除率相比于對照組稍有優勢，但是差距不是很大，對比差異無統計學意義。但研究組患者手術切口小于對照組，術后隨訪結石復發率及并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義。結果表明因術前對兩組患者進行詳細的檢查，根據患者情況選擇個體化的治療方式，術中嚴密監測患者生命體征，及時止血使手術視野更清晰。充分使用膽道鏡的優勢，提前了解膽道狹窄，從而提高結石清除率。利用腹腔鏡優勢，采用四孔置入方式，遠離手術區域開放式入腹方式，增加了腹腔粘連分離時間，所以兩組患者手術時間、手術出血量及結石清除率區別不是很大。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡對肝膽管結石患者再手術更具有優勢，相比于傳統手術方式，對患者心肺功能及身體情況要求不那么嚴格，而且患者術后結石復發率、并發癥更低，手術切口小，恢復更快，是一種適應證更廣，更加安全可靠的手術方式。