肝移植術后感染的供體相關性危險因素分析

龔雪屹，胡澤民（中山市人民醫院肝膽外科，廣東 中山 528403）

肝移植術后感染是肝移植術后的常見并發癥，影響患者術后恢復、移植肝功能或患者生活質量，而嚴重感染者可導致死亡［1-8］，因此持續對肝移植術后感染的相關危險因素進行研究，做到早發現、早干預，降低術后感染發生率，從而提高患者生存質量及移植成功率。本中心已對肝移植術后相關因素進行了初步研究，本次研究在擴充病例基礎上著重對供體因素進行詳細研究。在參考邊緣性供肝相關影響因素下引入多種可能供體相關因素對之前研究結果進行進一步驗證及補充，為有效防治肝移植術后感染提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015 年1 月1 日— 2019 年12 月31 日中山市人民醫院進行公民逝世后器官捐獻供肝肝移植的100 例病例，查閱相關資料，包括病歷記錄、實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料。

1.2 分組：依據患者肝移植術后患者的臨床表現判斷有無存在全身或局部的感染癥狀，并收集檢驗及檢查結果等，結合血常規、真菌葡聚糖試驗等血清學檢驗；血液、體液、分泌物、導管尖端等病原體培養檢查；X 光、螺旋CT 等影像學等檢查結果，依照《醫院感染診斷標準》［7］，將100 例公民逝世后器官捐獻供肝肝移植手術患者分為術后感染組與非感染組。

1.3 感染可能相關危險因素：因術后感染因素不僅包括供體因素，也可能存在受體因素，故本研究不排除受體相關因素，收集臨床指標如下，① 術前相關因素：受體患者性別、年齡、血型、第一診斷、糖尿病病史、介入治療史、既往手術史、脾功能亢進情況、門靜脈高壓情況、肝功能Child-Pugh評分，術前甲胎蛋白、白蛋白（albumin，ALB）、術前轉氨酶、總膽紅素（total bilirubin，TBil）、肌酐、凝血酶原時間；② 術中相關因素：肝移植手術時間、肝門阻斷時間、術中出血量、術中輸紅細胞量、血漿量、血小板量、冷沉淀量、自體血量、術中輸晶體液量、失血量、尿量等；③ 術后相關因素：受者術后第1 天轉氨酶水平、術后TBil 水平、術后凝血酶原時間；④ 供體因素：供體年齡、供體捐獻前發熱狀態、供體捐獻前是否存在感染，供體患者年齡、性別、第一診斷、血型、術前肝功能指標、Child-Pugh 評分、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染情況、多巴胺、腎上腺素類藥物、垂體后葉素應用時間、術前電解質情況。供體重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、腦死亡時間。

1.4 本研究經中山市人民醫院臨床科研與實驗動物倫理委員會審批同意。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0 統計軟件分析，呈正態分布的計量資料用（±s）表示，計數資料分類變量用例數（百分率）表示，采用χ2檢驗；連續性變量應用t 檢驗。對感染可能相關因素進行單因素分析，再將差異具有統計學意義的指標納入多因素二元Logistic 回歸分析，確定器官捐獻供體肝移植術后感染的獨立相關因素。以P ＜0.05 檢驗標準認為差異具有統計學意義。

2 結 果

100 例公民逝世后器官捐獻供肝肝移植患者中，3 例數據缺失。

2.1 兩組臨床指標對比（表1）：結果顯示供體白/ 球蛋白比，供體總膽汁酸（total bile acids，TBA）在感染組和非感染組之間存在差異，將供體白/球蛋白比，供體TBA 進一步納入Logsitic 建模分析。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

表1 兩組臨床指標對比（±s）

組別 例數（例） 白球蛋白比 TBA（μmol/L）感染組 55 1.99±0.65 7.10±6.90非感染組 42 1.73±0.47 4.46±3.89 P 值 0.031 0.019

2.2 兩組供體ALB 評分對比（表2）：結果顯示，感染組與非感染組之間供體ALB 評分具有統計學差異，將供體白蛋白評分進一步納入Logsitic 建模分析。

表2 兩組供體ALB 評分對比

2.3 肝移植術后相關危險因素Logistic 建模分析：根據單因素分析，本研究納入供體ALB 評分、供體白/球蛋白比、供體TBA 進行Logistic 分析，結果如表3 所示，供體白/球蛋白比P 值為0.325 無統計學意義，供體ALB 評分、供體TBA 的P 值分別為0.023、0.020，供體ALB 評分每增加評分一級患者術后感染風險降低0.509 倍，供體TBA 每增加1 U 患者術后感染風險增加1.114 倍（表3）。

表3 肝移植術后相關危險因素Logistic 分析

3 討 論

肝移植術后感染相關因素研究較多，本研究中心亦對其相關因素進行過相關研究。而供體相關感染因素相關報道較少，本研究是以供體因素為主要研究目標展開，參考邊緣性供肝診斷標準及收集供體可能與術后感染相關臨床因素進行分析，邊緣性供肝診斷標準包括以下危險因素：① 供體年齡＞60 歲；② 供肝冷缺血時間大于14 h，但不超過20 h；③ 腦死亡供體，在ICU 持續性呼吸機支持超過4 d； 大劑量血管收縮藥物使用（如多巴胺用量每分鐘大于15 μg/kg； 收縮壓小于80 mmHg （1 mmHg ＝ 0.133 kPa） 持續時間大于1 h，血鈉濃度始終高于155 meq/L；血清膽紅素及轉氨酶持續高于正常者都屬肝移植的邊緣供肝；④ 肝脂肪變性，包括小空泡型脂肪變和大空泡型脂肪變；⑤ 自身免疫性疾病移植時切除的肝臟及帶有腫瘤的肝臟。⑥ 丙型肝炎表面抗體陽性、乙型肝炎表面抗原陽性及與艾滋病病毒有密切接觸史的高危供者。如果供肝者帶有2 個或2 個以上危險因素，則稱之為“高危供肝”。雖然邊緣性供肝標準主要針對肝移植術成功率進行判斷，但本研究擬將其納入術后感染可能危險因素進行進一步分析，以了解上述臨床指標對預防和干預肝移植術后感染發生是否產生影響。本研究結果表明，上述因素對肝移植術后影響不大，未見明確統計學差異。而術前供體肝功能對術后感染起到一定作用，本研究發現供體ALB 評分、供體白球蛋白比、供體TBA 在感染組及非感染組之間有統計學差異，進一步Logistic 分析發現供體ALB評分和供體TBA 是肝移植術后感染的供體獨立危險因素。本研究結果提示術前低供體總膽汁酸及供體白蛋白評分，肝移植術后感染風險較小。肝移植術后感染供體相關因素研究相對較少，大多將供體因素與受體情況共同進行研究，但未發現供體膽汁酸對術后感染情況相關，膽汁酸生理條件下是由肝細胞內膽固醇轉化生成，是膽固醇的代謝產物，是膽汁的主要成分，其異常升高有生理性原因及病理學原因。生理學包括進食等，而病理性升高包括肝膽疾病、腸道疾病、門脈分流、膽道梗阻等；其也可作為肝細胞性黃疸和溶血性黃疸的鑒別指標。但在本研究中雖發現其與術后感染相關，但不排除誤差導致。主要是存在進食因素會影響膽汁酸水平，且其診斷相關病理情況特異性較差，故其是否為獨立危險因素仍需進一步驗證。另一方面，研究未發現術前ALB 水平有明顯差異，而按Child-Pugh 評分分級，ALB 評分則被發現與術后感染相關，之前邵文雨等［9］研究發現，供體ALB 水平是術后感染獨立保護因素。而同一研究中心另一篇文章則未提示供體白蛋白是術后感染的獨立保護因素［10］，而血清ALB 作為肝功能的重要評價指標，其臨床意義已廣泛認可，本研究發現其水平是肝移植術后感染的獨立危險因素，也是對此前相同結論研究的補充，而術前對白蛋白水平進行干預是否能減少肝移植術后感染發生可能性，因此有必要對本中心肝移植患者進行相關后續研究進一步分析肝移植術后感染的供體相關危險因素。