珠海市基層醫務人員對高血壓、糖尿病分級診療制度的知信行研究

朱秋月 張璐瑩

復旦大學公共衛生學院，上海，200032

2016年珠海市發布《關于開展高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》，率先開展高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)的分級診療工作。其服務模式是在市、區兩級衛生計生行政部門的組織和指導下，建立由醫院?？漆t師、基層全科醫師和護師(士)組成的高血壓、糖尿病“三師共管”的醫療團隊(以下簡稱三師團隊)，通過與“兩病”患者簽約，實行“兩病”分級診療，提供個體化治療、健康教育、生活干預等服務，實現“兩病”患者全程、接續性健康管理。本研究探究珠海市分級診療工作實施初期及實施1年后醫務人員對分級診療制度相關內容的認知、態度及行為傾向，發現實施過程中可能存在的問題并提出建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

珠海市共有37家社區衛生服務機構開展分級診療試點。課題組設計醫務人員調查問卷，分別于2016年8月(政策實施初期)和2018年1月(政策實施1年后)對37家社區衛生服務機構中的全部“三師團隊”成員先后進行兩次現場調查，兩次為同一批調查對象。由于社區衛生機構人員的流動性，兩次調查的對象不完全一致。2016年共發放問卷342份，收回有效問卷340份，有效回收率為99.42%；2018年收回有效問卷336份，有效回收率為100%。

1.2 研究方法

在文獻查閱的基礎上，參考《關于基本醫療保險實施高血壓、糖尿病分級診療有關問題的通知》、《關于高血壓、糖尿病分級診療工作的通知》、《高血壓、糖尿病分級診療“三師團隊”工作考核評估細則(試行)》等分級診療相關政策文件，自行設計《珠海市高血壓、糖尿病分級診療工作基層醫務人員調查問卷》，根據珠海市衛計委醫改辦相關專家討論和反饋意見，形成最終調查問卷。

問卷內容包括醫務人員基本情況、對分級診療及其激勵機制相關政策的認知、態度和行為傾向四個部分?；厩闆r包括年齡、性別、受教育程度、職稱等內容。認知部分包括服務對象及模式、考核及支付標準等分級診療制度的內容。態度部分包括對分級診療的現實意義、激勵機制的態度及可能存在的問題，采用Likert量表進行評價，分為“非常同意、比較同意、一般、較不同意、非常不同意”5個量度，分析時將“非常同意”和“比較同意”2個條目歸為“同意”，其他條目歸為“不同意”，每道題目均以同意率描述。行為傾向部分包括提升服務能力、控費行為、患者隨訪及健康教育、?？漆t生基層巡診等內容，行為傾向和感受方面度量如態度部分。

1.3 統計學方法

運用EpiData 3.1建立數據庫，雙人錄入問卷；運用Stata 15.1軟件進行統計描述和統計分析，對2016年和2018年前后醫務人員基本情況差異采取獨立t檢驗和卡方檢驗；對前后醫務人員政策內容認知、態度和行為的差異采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

2016年和2018年分別調查340名和336名醫務人員，男性占比均為35%，兩次調查醫務人員平均年齡均在37-38歲；受教育程度方面，大學本科及以上占比為39%-40%；工作年限為12-13年，兩年差異均無統計學顯著意義(P>0.05)。 但在職稱方面，2018年未定級醫務人員比例遠高于2016年(P<0.05)，可能與社區衛生服務機構的人員流動有關。

2.2 基層醫務人員對分級診療制度的認知情況

基層醫務人員對分級診療制度的整體認知程度不高，且2018年認知水平稍低于2016年。9道認知題目中，2016年醫務人員平均答對題目5.43道，2018年平均答對4.93道；兩次調查醫務人員在三師團隊的經費來源、按人頭付費的概念、績效分配方面的答對率均小于50%。見表1。分級診療政策實施1年后醫務人員的認知水平反而低于政策實施初期，可能與政策實施過程中的培訓宣傳減少及醫務人員接受培訓機會不等有關。

表1 2016年和2018年醫務人員對分級診療的認知情況比較

2.3 基層醫務人員對分級診療制度及其激勵機制的態度

在對分級診療政策的態度方面，大部分基層醫務人員支持分級診療工作，但也表示相關工作仍存在不足之處。2016年和2018年均有80%以上的醫務人員肯定分級診療在提高服務質量、患者生活質量及控制醫療費用方面的作用。醫務人員認為激勵機制尤其是績效分配至個人的經濟激勵有助于提高醫務人員的積極性并推動分級診療的有效實施。兩次調查呈現出醫務人員共同反映的、分級診療推行過程中存在的總體制度設計不合理、工作量大、人頭費標準低等尚需解決完善的問題。見表2。

表2 2016年和2018年醫務人員對分級診療及其激勵機制的態度比較

2.4 基層醫務人員對分級診療制度及其激勵機制的行為傾向及感受

醫務人員有積極行為傾向改變的同時工作壓力和疲憊感增加。分級診療政策實施后，醫務人員更加注重患者隨訪和健康指導、遵循診療規范、提高服務能力和療效。但2018年醫務人員對?？漆t生定期下基層巡診的同意率下降約9個百分點，說明隨著分級診療的進行，上級?？漆t生并沒有完全按照政策要求開展相關工作，可能與分級診療上下聯動機制未有效建立，追求自身利益最大化有關。另外，2018年超過50%的醫務人員對工作任務產生疲憊感。見表3。

3 討論

3.1 醫務人員對分級診療政策及其激勵機制認知程度不高

從調查結果來看，2018年醫務人員相關問題答對率略低于2016年，不足60%，尤其在配套醫保支付方式及績效分配方式方面認知程度較低。這與已有的分級診療研究中存在的實施過程中醫務人員對分級診療政策認知不足問題表現一致[1-2]。理論上，認知、態度和行為存在正相關關系，醫務人員對政策正確的認知能夠有效、合理的引導其態度與行為，從而更好地達到政策效果。分級診療政策實施一年后醫務人員的認識水平有所下降，可能隨著政策的實施，相關宣傳和培訓減少，或與工作需要相關醫務人員未能全員接受培訓有關。

應加強宣傳和培訓，提高基層醫務人員對分級診療相關政策的認知和理解?？梢酝ㄟ^相關部門舉辦培訓講座、專家指導、微信/微博等現代化共享平臺，多途徑宣傳和普及分級診療相關政策，所有醫務人員平等參與，提高醫務人員對分級診療相關政策的認識。同時鼓勵醫務人員主動向患者宣傳分級診療的相關政策及好處，使患者更加直接了解基層醫療機構的定位并逐漸就醫習慣。

3.2 分級診療政策對醫務人員的激勵機制尚需完善

已有研究發現，分級診療實施過程中存在醫務人員激勵機制不足，積極性不高的問題[3-4]。本研究調查結果顯示，相比于2016年，2018年醫務人員對分級診療激勵機制有更明確的要求和方向。將合理情況下的醫?；鸾Y余績效分配直接納入醫務人員個人，能夠更有效地激勵醫務人員，推動分級診療的實施。另外，醫務人員表示按人頭付費的人頭費標準較低，由此造成簽約越多、虧損越多的現象，進而導致醫療機構簽約的風險選擇，即醫療機構更傾向于與疾病風險程度低的居民簽約。

要建立分級診療長效激勵機制，提高醫務人員工作積極性。當分級診療制度相應的薪酬激勵機制不完善的情況下，醫務人員對于分級診療相關工作的落實積極行不高，甚至會出現倦怠情緒[3]?！秶鴦赵恨k公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》中指出，有條件的地區可以探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。在合理人頭費標準的醫保支付方式下，結余留用、分配到個人的激勵機制通過醫務人員工作量和工作效能整體指標來肯定醫務人員的工作[5]，同時配套科學合理的職業發展、外出學習等激勵機制，提高醫務人員工作積極性，推動分級診療的健康發展。

3.3 上下級醫療機構及醫務人員未形成有機聯動機制

調查結果發現，上級?？漆t生未能按照政策要求定期下基層巡診，2018年醫務人員在此方面的同意率高于2016年。該現象最主要原因可能是分級診療過程涉及不同利益主體，上下級醫院在各自利益驅動下未能形成良好的上下轉診，這與已有分級診療實施的研究中上下級醫療機構聯動機制不充分呈現結果一致[6-8]。

應出臺分級診療相關細則，理順不同醫療機構有機聯動協作關系。上級醫院對基層醫療機構的支持是分級診療順利實施的發展因素[8]，各機構間利益的非一致性，不利于分級診療政策的有效實施。醫療機構的分工協作、有機聯動應遵循不重復原則，政府相關部門應該出臺分級診療細則，建立激勵約束及保障機制，健全監督管理機制，確保其有效實施[9]。構建不同醫療機構利益共同體，進一步細化利益分享機制[10]，促進上下級醫院交流協作，有效引導雙向轉診，推動分級診療的有序進行。

研究局限性：在匿名調查的基礎上，無法將同一個人的調查結果進行前后關聯，另外由于調查時醫務人員可能存在不在場的情況，因此，前、后兩次調查的醫務人員可能存在不一致的情況。但能夠總體上反映醫務人員的知信行變化趨勢，為政策的進一步完善提供參考和依據。