基于扎根理論原則的江蘇省全科專業住培醫師激勵模型的構建

劉偉楠 唐大龍 朱濱海

1南京醫科大學醫政學院，南京，211166；2南京醫科大學第一附屬醫院，南京，210029

在“健康中國”與“健康江蘇”背景下，國家與江蘇省高度重視全科醫生在基本醫療衛生服務與社區公共衛生服務中扮演的重要角色。全科專業住院醫師規范化培訓(以下簡稱“全科專業住培”)是全科醫生培養在畢業后醫學教育階段的主要途徑。全科醫生培養的實踐表明激勵機制及其策略是影響全科醫生培養質量的關鍵因素[1]，因此近年來政府、培訓基地和基層醫療衛生服務機構均推出了相應的激勵政策和措施，鼓勵全科專業住培醫師更好地投入培訓中，努力提升自身能力并提高培訓結束后的就職意愿。

通過文獻回顧發現針對全科專業住院醫師規范化培訓的研究，主要集中在現狀研究，研究內容多為針對現狀提出相應的問題與措施[2-3]，個別研究考慮到了對全科專業住培醫師的需求[4]；對全科醫生、家庭醫生的激勵機制研究主要集中在利用波特-勞勒綜合激勵模型[5]、價值理論等理論進行研究[6]。目前全科專業住培醫師激勵機制的研究相對較少，對全科醫生激勵機制研究也主要是利用現成的激勵模型進行研究，但這些激勵模型主要來自于針對企業員工的研究。此外，考慮到全科專業住培醫師與全科醫生的需求與身份定位存在區別，因此本文旨在通過對參與全科住培工作的管理人員進行開放式問卷調查，利用扎根理論的研究方法，了解全科專業住培工作中實際采取的激勵措施與執行中的難點，結合全科專業住培醫師的實際需要，明確其激勵機制的內涵與要素，構建理論模型，為其優化提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

按照理論抽樣的方法，在全省選取各個設區市衛健委相關管理人員與住培基地管理人員進行開放式問卷調查，共301人參與填寫，所有調查對象均知情同意。選取的調查對象是全科專業住培醫師激勵工作的直接利益相關者，他們對相關政策掌握全面，也對政策落實過程中全科專業住培醫師的情況較為熟悉，加之調查對象數量充足，配合度高，共確定調查對象32名，包括市衛健委管理人員20名與全科專業住培基地管理人員12名，能夠確保資料可靠。根據扎根理論的原則，對回收的問卷依次進行邊編碼邊分析，直至達到信息飽和[7]。

1.2 研究方法

扎根理論研究法的主要觀點是，研究者在研究開始之前一般沒有理論假設，而是帶著研究問題，直接從原始資料中歸納出概念和命題，然后再上升到理論[7]。本研究旨在根據扎根理論研究方法，對確定的32名調查對象的問卷進行文本內容分析，據此梳理出現階段的全科專業住培醫師激勵存在的問題、可采取的優化措施以及期望達到的激勵效果，在此基礎上構建出全科專業住培醫師激勵模型。

1.3 資料收集與分析

課題小組在文獻研究的基礎上，結合本研究目的，制定開放式問卷并經預調查修改完善，問卷包含下列問題：(1)您認為現階段全科專業住培醫師的激勵存在哪些問題？(2)您認為能對全科專業住培醫師起到激勵效果的具體措施有哪些？(3)您認為在以后的工作中該如何完善全科專業住培醫師的激勵政策？通過對收集到的文字資料按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼3 個步驟，對原始資料進行閱讀、歸納、編碼和提煉構建理論的相關概念和范疇[8]。研究時邊編碼邊分析，直至理論達到飽和。

2 結果

2.1 開放式編碼

在開放式編碼中，研究者要求以一種開放的心態，將所有的資料按其本身所呈現的狀態進行編碼。這是一個將收集的資料打散，賦予概念，然后再以新的方式重新組合起來的操作化過程。經過對開放編碼內容進行多次整理后，對開放式編碼所獲得的69個概念進行分類整合，共形成22個范疇，初始概念用“a加數字”的編號方式進行命名，具體見表1。范疇用“A加數字”的編號方式進行命名，具體見表2。

表1 開放式編碼所形成的初始概念

表1(續)

表2 開放式編碼形成范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼的主要任務是發現和建立概念類屬之間的聯系，以展現各個部分之間的有機關聯[9]。本研究在運用扎根理論的因果條件—現象—行動/互動—結果這一典范模型的基礎上，進一步對開放式編碼獲得的22個范疇開展了主軸編碼，剖析全科專業住培醫師激勵機制的內在聯系，構建其理論模型。通過典范模型抽象出9個主范疇，用“A+加數字”表示，分別為全科專業住培工作的重視(A+1)， 全科住培的保障政策(A+2)，全科專業住培醫師待遇(A+3)，崗位吸引力的提升(A+4)，全科專業住培的意義(A+5)，全科專業住培醫師的職業期待(A+6)，全科專業住培基地建設(A+7)，基地建設成效(A+8)，實現全科專業住培目標(A+9)，具體見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是指在已經發現的范疇中挖掘出一個總的核心范疇，將分析結果逐漸集中到與之相關的范疇上，并分析核心范疇與主范疇及其他范疇的聯系后再形成“故事線”，最終構建成實質理論脈絡的過程[10]。通過對9 個主范疇及原始資料對比分析后，可將全科專業住培醫師激勵的所有概念和范疇概括為4條脈絡，即全科專業住培工作的重視脈絡、全科專業住培醫師待遇脈絡、全科專業住培的意義脈絡與全科專業住培基地建設脈絡，并將實現全科專業住培目標這一主范疇作為該激勵模型的結果，見圖1。

圖1 全科專業住培醫師激勵模型

3 討論

本文采用扎根理論的研究方法，通過對原始調查資料進行深入分析比較，最終形成了全科專業住培醫師激勵模型，主要由4條脈絡組成，其中全科專業住培工作的重視脈絡從全科住培工作缺乏重視的現狀出發，需要通過落實一系列執行性強的政策，確保全科專業住培的政策環境，可總結為環境激勵；全科專業住培醫師待遇脈絡從全科專業住培醫師薪酬待遇有待提高的難點出發，需保障住培醫師的物質需求，可總結為物質激勵；全科專業住培的意義脈絡從全科專業住培意義不明確的現狀出發，需要通過提升住培醫師的職業期待激發其成就動機，可總結為成就激勵；全科專業住培基地建設脈絡從全科住培基地的建設不足出發，需要通過培養合格的帶教師資，加強培訓的管理，從而提升全科專業住培醫師的崗位勝任力，可總結為能力激勵。即本研究構建的全科專業住培醫師的激勵模型，主要有環境激勵、物質激勵、成就激勵和能力激勵共4個方面。

3.1 全科專業住培醫師的環境激勵:全科專業住培工作重視不夠

通過對初始文本與全科專業住培工作的重視脈絡分析后發現，目前對全科專業住培工作存在缺乏重視的情況，對全科專業住培醫師的激勵沒有完全轉化為政策予以落實，或有一部分激勵政策流于形式，執行起來缺乏力度與可操作性。

近年來，我省雖不斷加大全科專業住培醫師的招收力度，但目前我國基層醫療機構全科醫生缺口仍然較大[11]。本文從全科工作管理人員角度出發，發現全科專業住培醫師的激勵機制建設要從頂層出發，針對目前全科專業住培工作缺乏重視的現狀，我省衛生行政部門和相關行政部門應加強協作，積極出臺一系列保障措施，通過充分調研、量化扶持指標等多種方式制訂針對性強、可操作的政策，確保激勵政策的有效落實，為全科專業住培工作提供較好的政策環境，充分保障全科專業住培醫師的培訓環境。

3.2 全科專業住培醫師的物質激勵:全科專業住培醫師待遇有待加強

通過對初始文本與全科專業住培醫師待遇脈絡的分析后發現，部分派送單位未能保障全科專業住培醫師待遇，全科專業住培醫師的待遇有待加強。加快構建完善的全科醫生薪酬待遇激勵，能夠有效提升全科醫生崗位吸引力,促進全科醫生隊伍穩定發展,全方位全周期保障人民群眾生命健康，這與朱斌的研究相符合[12]。

同時物質激勵在四個脈絡中提及次數也最多，占比55.40%(A+3與A+4兩個主范疇之和)，可見我省在國家相關政策的指導下，對全科專業住培醫師薪酬與福利的管理較為重視，能正視全科專業住培醫師的合理物質需求，并通過政府監督與培訓基地落實，確保我省的全科專業住培醫師在物質激勵方面得到充分保障，簡單有效地激發全科專業住培醫師參加培訓的動力，提升了全科專業住培醫師與全科醫師的崗位吸引力。

3.3 全科專業住培醫師的成就激勵：對全科專業住培的職業期待重視不夠

通過對初始文本與全科住培的意義脈絡分析后發現，在全科住培工作中存在著全科人才稀缺、流失嚴重的現象，如何增強全科專業住培醫師的就職意愿成為激勵工作的難點。全科人才留不住的主要原因是社會對全科的認識不足與全科專業住培的意義不明晰，導致全科醫學發展較為緩慢。整個脈絡中，全科住培的意義脈絡提及次數12次，占比4.05%(A+5與A+6兩個主范疇之和)，相比于全科專業住培醫師待遇脈絡提及次數較少，該脈絡中宣傳與引導、加強全科醫學科發展提及次數較多，說明提升全科職業期待受到全科專業住培管理人員的重視，因此政府與培訓基地應積極加大宣傳力度，向社區居民宣傳全科醫學，增進醫學生、醫務人員、醫學教育工作者和社會公眾對全科醫生的了解，為加快培養大批合格全科醫生營造良好輿論環境，這與代濤，劉小艷等的研究結果相同[2、13]。本研究也發現明晰全科專業住培的意義能夠提高全科的職業期待，因此建議在日后的住培管理工作中將明晰全科專業住培意義、激發全科專業住培醫師的成就動機作為日后激勵的重點。

3.4 全科專業住培醫師的能力激勵：全科專業住培基地建設存在不足

通過對初始文本與全科專業住培基地建設脈絡分析后發現，現階段全科專業住培基地建設上還存在著臨床實踐基地全科醫學科建設與基層實踐基地建設不完全的問題，此外對師資的激勵也略顯不足。全科醫生師資力量不足，不僅僅是數量上的缺乏，也存在質量上的缺失，本研究中反映的基地建設過程中的難點與劉小艷等的研究發現相類似[2]?；亟ㄔO的不足會導致年輕的全科專業住培醫師在參加培訓時不能充分暴露在全科環境之下，缺乏鍛煉全科專業住培醫師崗位勝任力的機會，以至于培訓結束后缺乏勝任全科醫生崗位工作的能力。

全科醫生培養是以提高臨床和公共衛生實踐能力為主,建立以勝任力為本的人才培養模式[14]，基地是全科專業住培醫師接受培訓的主戰場，基地建設的水平將影響全科專業住培醫師的培養質量。后續可通過加強全科師資帶教能力，強化基地全科醫學科建設等方式，加強對全科專業住培醫師的能力培養，重點突出培養全科專業住培醫師的全科醫學思維，真正讓全科專業住培醫師的綜合性服務能力和全面整體服務能力等各項核心能力得到鍛煉[15]，達到提高培訓質量的培養目標。

4 結論

全科醫生隊伍建設的動力源泉深深植根于廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求之中[16]，本研究從住培工作管理人員的角度出發，構建出全科專業住培醫師激勵模型。從模型可知，通過環境激勵可營造良好環境，通過物質激勵可保障培訓期間的待遇，通過成就激勵可激發成就動機，通過能力激勵可提升崗位能力。因此，應多維度激勵全科專業住培醫師，逐步提升培訓質量，深層次激發其就職意愿，從而達到培養合格全科醫生的目標。