我國醫療保險基金監管存在的問題與因應建議

李含偉 吳曉恒 趙夢雨

上海工程技術大學管理學院，上海，201620

我國醫療保險制度已經實行二十多年，通過多年來的不斷完善和改革，已經取得了明顯的成效，覆蓋范圍已高達95%，然而在制度不斷完善的同時也有一些短板的存在[1]。醫?；鸨O管一直是一個世界性的難題，我國多次發生騙保、套現等不同規模案件[2]。除此之外，隨著我國醫療保險基金改革的不斷深入，使其監管變得更加復雜和多面，亟需對其監管存在的問題進行系統性的研究，以便提出針對性的對策建議。我國目前對于醫療保險基金監管問題的研究大多還是某一方面的研究，通過歸納分析法、描述分析法、文獻分析法等制定相對應的對策[3]，缺乏系統的分析；另外，目前的研究大多是基于經驗做出的一些主觀判斷，缺乏社會調研和規范研究范式的支撐，因此得出的結論說服力較弱，難以為相關政策的制定提供科學的理論依據。本研究通過社會調查的方法獲取一手資料，并采用扎根理論的質性方法，獲取我國醫療保險基金的監管問題及其影響因素，為決策者制定相應政策提供一定參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于兩個方面，一是2019年6-9月期間對上海市5家三級醫院、4家二級醫院和3家社區醫療服務中心的管理部門人員和醫生進行訪談；二是對上海市徐匯區、寶山區、閔行區3個區的醫療基金監管部門人員和6個街道事務受理中心工作人員進行訪談，共獲得206份訪談記錄，作為一手研究資料。

1.2 研究方法

本研究采用扎根理論進行研究，“扎根理論”最早出自于1967年出版的《扎根理論之發現：質化研究的策略》一書中[4]，由Glaser和Strauss兩位學者提出，是一種通過對定性資料進行質性分析從而構建原創性理論的研究方法。該方法在沒有假設理論的前提下，通過收集大量的原始數據，篩選、分析出有效數據之間的關聯性，再通過編碼對其整理、概括，最終得出研究結論。

2 結果

2.1 開放性編碼

本研究通過對訪談資料中的原始例句逐條分析，將屬性相似的例句資料概念化，初步提取63條與醫療基金監管相關的初始概念，并展示出原始例句的內容，用數字標出初始概念的編號。部分內容見表1。

表1 開放性編碼所匯的概念例句

2.2 主軸編碼

通過對開放性編碼中的初始概念匯總，基于范疇屬性進行深入分析，將63條初始概念劃分為不同的范疇中，并找到其內在關聯性，得出21個范疇，用c1-c21分別進行編號，并給出其頻次(頻次是指范疇內所有概念在資料編碼中出現的次數)。見表2。

2.3 選擇性編碼

對開放性編碼中所得到的21個范疇進行故事主線編碼，通過對這些范疇的比較與分析，最終歸納為5個主范疇，用C1-C5進行編號。至此，本研究的所有關于醫療基金監管問題的訪談原始例句，63條初始概念，21個范疇以及5個主范疇可概括為1條故事線：理念—人力—技術—制度體系—法律保障。結果顯示，隨著醫療基金的負擔日益加重，為了保證醫療保險體系可以平穩運行，完善基金監管體系是核心問題，健全相關法律是重要手段，提高技術手段有助于監管的效率，除此之外，加強人員隊伍建設和基金收支平衡也會對基金監管產生一定的影響。

這些監管問題的重要程度從高到低依次是監管體系、法律體系、收支平衡理念、技術手段和人力資源問題。見表3。

表3 主軸編碼所形成的主范疇

3 討論

3.1 監管體系不健全是我國醫療保險基金監管最突出的問題

本研究發現我國醫療保險基金中監管過程中的監管體系不健全問題，和一些學者的觀點一致。比如監管模式單一，和雷咸勝的研究觀點一致[5]；支付方式單一，和賈瓊等的研究結論一致[6-8]。信息披露不及時且不透明，和孟慶鴻的觀點一致[9]。本研究的貢獻在于通過研究證明了監管體系不健全是我國醫療保險基金監管最突出的問題。另外，本研究發現的監管體系概念范疇更為廣泛，還包含了監管主體模糊、監管流程不統一、監管標準不規范、監管力度弱等，這使得監管體系不健全的概念更加具體和充實，便于尋找政策發力點。

3.2 法律體系不完善是我國醫療保險基金監管存在的重要問題

本研究發現相關法律不完善對我國醫療保險基金監管有重要影響，和尹莊的研究結論一致[10]。在與參保者的訪談中，可得知許多參保者對騙保行為的概念不清，缺乏相關的法律知識，如“參保人認為在醫保定點藥店中，用個人賬戶基金購買保健品、日用品是正常行為”，除此之外，還有“知法犯法”行為，如冒用他人醫?？ㄏ硎茚t保待遇，醫院過度醫療、選擇性投保、拖欠保費等行為，尤其是涉及“騙?！眴栴}，《中華人民共和國刑法》雖將騙保和醫療違規等行為涵蓋于欺詐罪中，但在面對實際違法案例中，卻少有使用“欺詐”一詞去定罪，往往處罰力度較輕，只有利用專項法律中的明文規定對其進行約束，并且建立醫保信用機制，對不良行為進行記錄，才能從根本上改變現有的“不良風氣”。由于專項法律的缺位，使行政部門在進行監督時缺乏強有力的法律支撐，導致工作人員執行任務時常常不能對處罰結果有專業的解釋。因此完善我國醫療保險基金的相關立法刻不容緩。

3.3 收支平衡理念不強是我國醫療保險基金監管的一個短板

一些學者提到要從醫療保險基金可持續的視角來看待醫療保險基金的監管問題[11-12]，也提到為了緩解醫療保險基金的支付壓力，根據財政承受能力和人民群眾的健康損害程度的不同，可將醫療保險劃分為不同層次。本研究證實了這些結論，并發現當前保險基金籌資渠道匱乏，而又出現由于不強制投保導致欠?，F象頻發，加之缺乏將醫療保險基金投資保值增值的理念，導致我國目前的醫療保險基金的支付壓力越來越大。

3.4 監管技術手段不強嚴重制約了我國醫療保險基金的監管

關于醫療保險基金的監管技術手段滯后的問題，一些學者進行了研究并提出相應的對策，比如何文炯等提出要利用數據定量分析和精算報告制度來加強監管[13]，李學鋒提出通過云計算和智能化的手段實現全程監管、智能化審核和多部門協作聯動執法來降低騙保的可能性[14]。本研究也發現了補貼延時、監管系統漏洞以及監管技術落后等醫?；鸨O管過程中的技術問題。隨著全民醫保時代的來臨，整個醫保體系運行將會更加復雜，對技術層面的要求也將會越來越高。而我國現有的監管技術卻仍處于比較落后的狀態，尤其是面對我國經濟水平發展不均衡所導致的醫保待遇標準不一問題，各項統籌指標和監管標準亦未統一，對于信息系統操作而言是極大的挑戰，再加之一些經濟落后地區還未建立信息監管系統，造成統籌數據獲取不及時，決策部門不能作出及時且正確的決定。在訪談過程中，街道事務處理中心人員也透露現有技術系統中信息更新不及時，病歷卡上的信息記錄不完善，并且大部分數據要依靠人力去完成，造成其工作量巨大，且人工完成難免會出現錄入失誤等問題。

3.5 醫療保險基金監管部門的人力資源短缺影響了監管效果

本研究發現我國醫療保險基金監管過程中監管人力資源不足制約其監管效果，這在現有的文獻中鮮有提及。研究發現監管人員隊伍嚴重不足且其專業知識有待提高。我國醫療保險基金的監管復雜且多面，是一個系統工程，因此，需要擴充監管人員數量并提高其專業服務技能。

4 建議

4.1 加強監管體系建設

我國對于基金監管的手段比較單一，主要采取行政監管的模式，但是行政監管的弊端在于容易參雜個人因素，出現“權力尋租”的現象，導致監管效率低甚至沒有效率。監管部門應該確保醫保行政部門和經辦機構的責任明晰，即行政部門監督經辦機構對定點醫藥機構的稽查審核，經辦機構根據醫保協議，對定點醫藥機構所發生的違約行為進行處理，若需對其作出行政處罰的，則移交同級醫保行政部門。這樣做雖然明確了監管職責，可是仍然可能存在著監督力度較弱的情況，政府決策部門對此應加強對基金監管的重視，保證基金監管機制長期有效地運行。

另外，監管主體也可以在明確權責的基礎上，更加多元化，有效的監管不僅僅依賴于政府包全攬，也可以發揮市場的作用，引進市場中的一些專業機構來負責監管任務，在市場競爭力的作用下，監管的效率也會相應地提高。同時，我國實行全民醫保，參保人體量龐大且醫?；鹋c其切實利益相關，政府也要做好信息披露機制，讓參保人能夠及時地掌握信息，增加參保人的積極性和自主性，增強其自我保障意識，更好地發揮群眾的監督力量。

除此之外，根據訪談調查得知，即便有多種醫保支付方式可供選擇，但是醫保機構仍然多采取按項目收費這一方式，認為此方式對醫院的醫療行為更有約束力，但事實上，我國實行總額預付制，根據“結余不歸己”原則，規定醫院每年的預算是“少了自己補，多了要歸還”，甚至還會影響下一年的預算，從而會導致過度醫療問題，這不僅對參保人的利益產生影響，也造成醫?；鸬睦速M。針對這種情況，政府部門應該對醫院采取激勵措施，鼓勵其合理使用醫?；?，避免基金被過度使用。

4.2 完善專項法律體系

完善專項法律，不僅有利于約束行政部門工作人員，對醫療機構、醫保定點機構甚至于參保人而言，都是強有力的約束。我國當前缺乏有關社會醫療保險的專項立法，《中華人民共和國社會保險法》作為目前的上位法， 將“五險合一”并以此立法，但上位法有關于醫療保險體系的條例僅有10條，而我國的醫療保險體系體量龐大，運行機制錯綜復雜，缺少法律的制約。在日常實踐過程中，便會出現無法可依或者依據模糊的情況，從而使得行政部門在對違法者做出行政處罰時會“過于自由”，導致處罰結果的隨意性和不公平性，影響監督機制的正常運行。因此，為了給我國醫療保險基金的監管提供法律保障，需要建立健全專項立法、違規懲罰、權利尋租和反欺詐立法等相關法律，并加強對執法人員的素質培訓。

4.3 提升收支平衡的監管理念

從總收支平衡的視角來看待醫療保險基金的監管問題，一方面要細分不同健康醫療行為的支付層次，減緩支付壓力；另一方面要對醫?；鸬幕I資方面加強監管，確保參保人不欠保，并拓寬籌資渠道；另外，要在控制風險的基礎上，積極考慮投資使醫?；鸨Ｖ翟鲋?。

4.4 增強監管技術手段

政府部門要加快建設信息系統，采用大數據、云計算以及人工智能的技術，早日實現智能監管系統在全國范圍內的覆蓋，保障各個地區都能被及時監察，及時發現異常運作，并對此進行防范。同時也要加緊改進監督技術手段，避免系統漏洞，使監督系統更好地服務于醫療基金監管。

4.5 增加我國醫?；鸨O管部門的人力資源配備

隨著越來越多醫療機構和醫保定點的建立，以及長期護理保險在醫療保險中列支，醫?；鸬谋O督范圍也隨之擴大，監督的人力資源配備明顯不足，我國應重視監督隊伍的建設。首先可以增加醫保局的人事編制；其次，可以考慮采用第三方機構，采用購買服務的方式使之服務于醫療保險基金的監管；最后，應加強對監管人員的專業知識培訓，將監督隊伍知識結構合理化，打造一支專業化、精英化的監督隊伍，使之更好地為我國醫療保險基金的監管服務。