鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術的療效觀察

張懿 楊華 楊曉釗 鄭璇

慢性淚囊炎為眼科的常見病，其臨床表現為患者長期的流淚、流膿，嚴重影響生活質量。目前，逆行人工鼻淚管置入術已廣泛應用于慢性淚囊炎的治療， 但各種原因(遺忘、斷裂、永久性人工鼻淚管、醫源性等)導致的人工鼻淚管長時間(大于2年)無法取出，可引起局部炎癥加重、粘膜增生、管腔阻塞、鼻腔異味，導致患者再次流淚、溢膿，針對此種情況，我院采用鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術治療并取得良好的效果?，F報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2015年7月至2019年1月于我科就診并明確診斷為淚道人工鼻淚管置入術后(管存留)患者35例，其中男性2例(2只眼)，女性33例(33只眼)；年齡23～59歲。人工鼻淚管置入時間最短2年，最長19年。

二、診斷方法

1.鼻腔內鏡檢查：患者取仰臥位，行鼻腔黏膜表面麻醉，由下至上、由淺至深檢查下鼻道，明確有無人工鼻淚管。如圖示：圖1：下鼻道可窺見白色人工鼻淚管，表面有分泌物附著；圖2：下鼻道窺見團塊樣白色分泌物附著，高度懷疑為人工鼻淚管存留。

2.淚道造影+三維重建檢查：患者取仰臥位，于下淚小點注入造影劑泛影葡胺注射液，行淚道造影+三維重建明確淚道內有無人工鼻淚管、人工鼻淚管的位置及長度。如圖示：圖3：冠狀位和水平為位均可見環形高密度人工鼻淚管影(紅色箭頭)；圖4：三維重建可見下鼻道內人工鼻淚管影(紅色箭頭)。

三、術前準備

1全身準備：術前常規行血、尿常規、生化檢查、凝血檢查、傳染病系列檢查，排除全麻手術禁忌。

2.局部準備：抗生素滴眼液點術眼，預防感染；賽洛唑啉鼻噴劑滴術側鼻腔收縮鼻黏膜，減少術中出血。

四、手術方法

1.患者取頭高腳底仰臥位，行全身麻醉，常規全臉及鼻腔碘伏消毒后鋪巾。

2.賽洛唑啉鼻噴劑與生理鹽水按1：1混合后浸濕棉片，鼻腔內鏡下填塞下鼻道收縮鼻腔黏膜。

3.鼻腔內鏡引導下清理鼻腔分泌物，于下鼻道窺見人工鼻淚管，細小黏膜鉗鉗夾人工鼻淚管，于下鼻道取出。如圖示：圖5：頭端為葫蘆形人工鼻淚管，塑料材質；圖6：為自制人工鼻淚管，塑料材質；圖7：頭端為倒刺樣人工鼻淚管，硅膠材質；圖8：頭端為開花樣人工鼻淚管，塑料材質。

4.8號淚道探針行淚道探通，于淚道內注入氧氟沙星眼用凝膠。

5.鼻腔內鏡下清理鼻腔淤血及分泌物，檢查無活動性出血后止血海綿填塞鼻腔。

6.術后眼部使用左氧氟沙星滴眼液，每天3次，普拉洛芬滴眼液，每天3次；療程2周；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(輔舒良)噴鼻，每天2次，療程1個月。

五、療效評定標準

1.治愈：淚道沖洗通暢，流淚、流膿等癥狀消失；

2.好轉：淚道沖洗通暢或加壓沖洗通暢，流淚、流膿等癥狀減輕；

3.無效：淚道沖洗不通，流淚、流膿等癥狀無緩解。

結 果

35例患者中，完整取出人工鼻淚管31例，4例淚道人工鼻淚管未能完整取出，同期行EX-DCR聯合淚道人工鼻淚管取出術，術后隨訪3個月，結果顯示24例流淚癥狀完全消失，3例流淚癥狀緩解，4例流淚癥狀無改善；總體有效率達77.1%。

討 論

臨床上應用淚道支架材料治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞始于1993年[1]，隨著材料技術的發展，出現了各種淚道支架材料，如：塑料[1]、硅膠[2]、金屬[3]等，其置入方式多樣。因其具有微創、手術時間短、創傷小、成功率高[4，5]等優點，臨床上得到了廣泛的應用。

由于各種原因(遺忘、斷裂、永久性人工鼻淚管、醫源性等)導致的人工鼻淚管長時間(大于2年)無法取出，可引起局部炎癥加重、黏膜增生、管腔阻塞、鼻腔異味，再次出現流淚、溢膿等癥狀，既往針對此種情況多采用外路鼻腔淚囊吻合術(EX-DCR)[6]聯合人工鼻淚管取出術或內路鼻腔淚囊吻合術(EN-DCR)[7]聯合人工鼻淚管取出術，而EX-DCR聯合人工鼻淚管取出術因遺留面部瘢痕，患者大多難以接受；EN-DCR聯合人工鼻淚管取出術因難度大、術中出血多、局部黏連、鼻腔解剖變異、眼科醫生學習周期長等原因難以推廣。因此，亟需一種既避免面部瘢痕且操作簡單的手術方式。

本研究采用鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術治療淚道人工鼻淚管置入術后(管存留)患者35例，有效率達77.1%。既往有研究認為淚泵功能在淚液排泄中發揮重要的作用，但機制尚不明確，主要假說[8]有：Jones的淚泵機制[9]；Doane的淚液排泄動力學說[10]；Becker的淚泵三腔室模型[11]，無論何種假說，淚道引流系統的完整性都至關重要，鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術在取出淚道人工鼻淚管的前提下保留淚道的完整，為淚液的排泄提供了解剖學基礎。分析淚囊造影及三維重建結果示該組患者淚囊多無明確顯影僅顯示人工鼻淚管情況，提示因人工鼻淚管的長期刺激導致淚囊囊壁增厚、囊腔縮小、淚總管狹窄，我們行人工鼻淚管取出后僅行淚道探通及注入抗生素眼膏，術后隨訪有27例有效，可能原因為去除了淚道內異物及阻塞后，淚道的泵功能的不同程度的恢復，其機制有待進一步研究。術后仍有4例患者流淚癥狀無改善，我們行淚道探查發現淚總管、鼻淚管有不同程度阻塞，仍有EN-DCR、EN-DCR聯合人工淚管置入術、淚道旁路手術[12，13]等多種手術方式選擇。

為保證鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術的療效，筆者經驗如下：(1)因人工鼻淚管長時間放置與周圍組織嚴重粘連可致淚道及鼻腔黏膜脆性大、易出血，術前應常規使用血管收縮劑避免術中大量出血；(2)該類患者通常淚道及鼻腔情況復雜，術前應認真讀片，明確人工鼻淚管在淚道的位置、長短、是否有解剖變異；(3)術中操作應輕柔、盡量減少器械進出鼻腔的次數、減輕黏膜刺激及出血；(4)人工鼻淚管是否能完整取出與多種因素有關，如人工鼻淚管材質、放置時間、局部黏連程度等，本研究中有4 例淚道人工鼻淚管未能完整取出，同期行EX-DCR聯合淚道人工鼻淚管取出術，亦取得了較好的效果；(5)術后局部使用激素可減輕炎癥反應、緩解黏膜組織水腫、防止淚道再次阻塞、提高手術成功率。

因此，我們不主張行永久性人工鼻淚管置入術治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞，對于淚道內人工鼻淚管長時間未取出的情況，鼻內鏡引導下人工鼻淚管取出術有微創、面部無瘢痕、操作簡單、術后恢復快、大部分患者有效等優點，值得嘗試。