改良手術方式治療先天性下瞼內翻合并內眥贅皮

宋晶 孫英

先天性瞼內翻在亞裔發病率很高，有報道1歲嬰幼兒瞼內翻發病率約20%，隨著生長發育，面中部發生改變，至青少年期發病率下降至2%[1]。對于先天性的瞼內翻的病因存在爭議，很多學者認為眼輪匝肌肌力過強和下瞼縮肌的異常定位都是發病的主要原因，還有一部分是因為內眥贅皮牽引眼瞼皮膚導致繼發性的下瞼內翻。亞洲國家內眥贅皮的發生率大約70%～80%[2]。

關于瞼內翻的手術方式有許多的報道，然而，亞洲兒童瞼內翻合并內眥贅皮相當常見，傳統下瞼內翻矯正術式很難釋放內眥水平向的牽引力，故往往不能有效矯正內眥側倒睫，即使得以矯正，也很快復發。聯合內眥贅皮矯正術被用于矯正合并內眥贅皮的下瞼內翻倒睫，該術式常被認為是次選治療，且因為形成額外的皮膚瘢痕而存在頗多爭議。臨床上，關于以上手術方式的報道較少，我們采用聯合手術方式矯正先天性下瞼內翻合并內眥：根據內眥贅皮不同形態分別做“L”型或“Y-V”切口，同時將下瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌縫合。以下將介紹具體手術方式和遠期的手術效果。

資料與方法

一、一般資料

選擇2018年1～12月于本院就診的下瞼內翻合并內眥贅皮患兒35例(68只眼)，年齡3～15歲，女性16例，男性19例。其中，14只眼為下瞼穹隆皮膚縫線法術后復發，臨床癥狀：畏光、流淚，臨床體征：不同程度的睫毛接觸眼球，不同程度的角膜上皮脫落。排除標準：外傷性瞼內翻，顱面畸形引起的瞼內翻。根據患兒是否合并內眥贅皮以及內眥贅皮的類型，分別采取單純下瞼內翻矯正(切除皮膚及輪匝肌+外翻縫合法)，L型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正，Y-V型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正3種方法。

二、手術方法

大部分患兒全麻下手術，配合較好的兒童局麻手術。所有手術均由同一位醫生完成。

1.無明顯內眥贅皮或合并輕度內眥贅皮的先天性下瞼內翻者，行單純下瞼內翻矯正10例(18只眼)：根據下瞼皮膚切除量畫出2條線，第1條線為距下瞼睫毛下方2～3 mm，長度超過下瞼緣中央，第2條線為去皮線：以無齒鑷輕夾近瞼緣皮膚，以睫毛外翻，且無明顯瞼緣外翻為度，畫出去皮線，使切除的皮膚呈新月形。2%利多卡因混合1:100000腎上腺素局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚及皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，使睫毛與角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或5-0快速可吸收線連續縫合皮膚。觀察下瞼無倒睫、無明顯外翻。

2.先天性下瞼內翻合并逆向型內眥贅皮者行L型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正11例(22只眼)：從內眥贅皮的上端沿皺襞做一斜向下瞼的切口，延伸至下瞼中央，下瞼處切口距下瞼緣2～3 mm，麻藥局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切除內眥韌帶表面部分輪匝肌。通過將接近內眥處的下瞼緣切口的皮膚向鼻下方牽引至贅皮消失來決定切除的皮膚量，并用亞甲藍標記。分離皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，下瞼縮肌與輪匝肌外翻縫合及皮膚縫合同前法。

3.先天性下瞼內翻合并非逆向型內眥贅皮者行Y-V型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正14例(28只眼)：在內眥部畫“Y”型皮膚切口，“Y”的兩臂分別與上下瞼緣平行，其長軸的鼻側端為新內眥點，長度視內眥贅皮程度而定。麻藥局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚皮下組織，切口四周皮下潛行分離，切除內眥韌帶表面部分輪匝肌。將“Y”兩臂交點處向鼻側牽拉，與長軸的鼻側端皮膚縫合，修剪多余皮膚后間斷縫合切口，使成“V”型。下瞼內翻矯正同前法。

術畢術眼涂紅霉素眼膏，包雙眼。術后托百士、貝復舒滴眼液點術眼，7 d后拆線。

結 果

患者術后隨診2～6個月，下瞼內翻倒睫全部得到矯正，術后隨訪觀察眼瞼無明顯遺留手術瘢痕，角膜上皮缺損在術后1～2 d痊愈，100%治愈。無下瞼重瞼形成，隨訪期間無瞼內翻倒睫復發。圖1～4。

討 論

先天性下瞼贅皮合并內眥贅皮是亞洲兒童常見的一種典型的眼瞼位置異常。內眥贅皮褶皺延伸至瞼板前，瞼板前輪匝肌堆積于下瞼邊緣。這些眼輪匝肌解剖異常導致了下瞼水平張力失衡，進而引起下瞼內翻倒睫。先天性下瞼內翻常導致患者角膜受損，引起患兒畏光、刺激性流淚、甚至角膜炎。

針對低齡幼兒，為避免皮膚瘢痕形成，臨床醫生常采取下瞼穹隆皮膚縫線法矯正下瞼內翻，此術式雖具有不形成皮膚瘢痕，操作簡單的優點，但實踐證明其術后易復發[3]。本研究中14例均為行此術式后復發者。導致低年齡患兒反復接受全身麻醉，增加患兒及家長的身體及經濟負擔。臨床上部分醫生推崇一種深部加固縫合法，即縫合皮膚切口時帶瞼板組織，此法最大的缺點為術后形成難看的下瞼“重瞼”。

先天性下瞼內翻往往近內眥處最嚴重，且不易矯正，因內眥處無瞼板組織，傳統方法無法矯正頑固的下瞼內側倒睫。東亞人群中內眥贅皮廣泛存在，先天性下瞼內翻常常伴隨內眥贅皮。內眥贅皮矯正手術近來已風靡亞洲整形手術界[4，5]，手術方式不斷改良。而其尚未列入先天性瞼內翻矯正手術常規術式，究其原因贅皮矯正的術前設計相對復雜，且會產生較明顯的皮膚瘢痕。因此，臨床上迫切需要一種切實有效、不易復發、瘢痕較輕的手術方法。

我們認為先天性下瞼內翻倒睫的原因是：內眥贅皮，瞼板前眼輪匝肌異常和下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導致的下瞼張力失衡[6]。因此，綜合實施解除內眥贅皮異常牽引，重置瞼緣眼輪匝肌，恢復下瞼張力平衡狀態才是治療下瞼內翻合并內眥贅皮的根本有效方式。

我們的手術方法中，首先實施內眥贅皮矯正，切開深度需達到內眥韌帶的前支表面，徹底切除錯構的眼輪匝肌。術中觀察到，內眥贅皮皺褶由多余的皮膚構成，且與發達的眼輪匝肌條帶相延續。切除內眥贅皮下眼輪匝肌后，眼輪匝肌的牽引消失了，睫毛內卷改善，這一結果表明，與內眥贅皮有關的眼輪匝肌張力是先天性下瞼內翻的原因之一。

對于內眥贅皮不明顯且患兒家長對皮膚瘢痕存在較多顧慮者，我們采取單純下瞼內翻矯正術，術中以可吸收線縫合瞼板前輪匝肌與下瞼縮肌，既可形成皮下永久性黏連，繼而牽引局部下瞼緣的睫毛向外下翻轉，又可避免下瞼皮膚皺褶的形成(圖1，2)。針對內眥側頑固的倒睫，術中我們視情況增加輪匝肌與下瞼縮肌的縫合針數，或同時加大內側皮膚切除量。我們的手術中下瞼切口距瞼緣2～3 mm，保留了足夠的瞼部輪匝肌，以保持下瞼位置的穩定，避免術后下瞼外翻的發生。手術結束時，我們保持患者下瞼緣輕微外翻，睫毛與角膜保持80°～110°，這樣有利于術后遠期效果的保持。

L型切口內眥贅皮矯正適用于矯正逆向型內眥贅皮，Y-V型切口適合矯正輕到中度非逆向型贅皮，且以上兩種手術切口設計簡單，術后瘢痕不明顯，可在矯正下瞼內翻的同時增加瞼裂長度，兼具美容的效果(圖3，4)。該手術方式雖然形成了內眥皮膚額外的瘢痕，但隨時間推移，瘢痕逐漸淡化。

對于不配合拆線的6歲以下幼兒，可使用6-0可吸收薇喬線，因其材料易于被組織吸收，可用于皮膚及皮下組織縫合。然而可吸收線容易因其局部皮膚紅腫，可持續2～6個月。因此，凡能配合拆線的患兒，應首選7-0絲線縫合皮膚，以最大限度減輕瘢痕。

綜上所述，臨床上根據先天性下瞼內翻患兒合并內眥贅皮的情況，分別采用，單純下瞼內翻矯正，L型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正，Y-V型切口內眥贅皮矯正+下瞼內翻矯正3種方法，合理選擇以上手術方法，可達到良好的術后效果，無明顯皮膚瘢痕，且不易復發。