呼吸科醫師經鼻高流量濕化氧療技術的臨床教學

張劍

[摘要] 經鼻高流量濕化氧療技術（HFNC）在呼吸科的應用具有重大意義，HFNC不同于傳統氧療技術，它有利于患者咳痰、保護氣道。因此，臨床醫師學習HFNC很有必要，重視對臨床醫師HFNC的教學培養，能夠促使HFNC的應用發揮更大的優勢。而臨床工作中，如何培養呼吸科醫師HFNC技術成為呼吸科醫師臨床教學重點內容，該文結合查閱到的多個文獻，分析HFNC的優勢、臨床教學的意義，并通過教學查房、學術交流、醫患溝通等形式進行HFNC教學，為幫助呼吸科醫師了解和掌握HFNC，更好地應用HFNC提供參考。

[關鍵詞] 呼吸科醫師;經鼻高流量濕化氧療技術;臨床教學;學術交流

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）06（c）-0161-03

Clinical Teaching of Nasal High-flow Humidified Oxygen Therapy Technique for Respiratory Physicians

ZHANG Jian

Department of Respiratory Medicine， Liuyang People's Hospital， Liuyang， Hunan Province， 410300 China

[Abstract] To The application of nasal high-flow humidified oxygen therapy（HFNC） in the respiratory department is of great significance. HFNC is different from traditional oxygen therapy technology， which is beneficial to patients sputum and protect the airway. Therefore， it is necessary for clinicians to learn HFNC， and attach importance to the teaching and training of clinicians HFNC， which can promote the application of HFNC to play a greater advantage. In clinical work， how to train the respiratory physician HFNC technology has become the key content of the clinical teaching of respiratory physicians. This article combines multiple literatures reviewed to analyze the advantages of HFNC， the significance of clinical teaching， and through teaching rounds， academic exchanges， medical HFNC teaching in the form of patient communication， etc.， provides a reference for helping respiratory physicians understand and master HFNC， and better use HFNC.

[Key words] Respiratory physician; Nasal high-flow humidified oxygen therapy technique; Clinical teaching; Academic exchange

氧療是呼吸科常見的治療方案，指對各類缺氧的治療，通過給氧來消除缺氧引起的多種癥狀，挽救患者生命，比如低氧血癥（PHO）、呼吸衰竭（RF）等。目前，臨床上常見的給氧方法主要有普通3種和特殊的4種，包括鼻導管、鼻塞給氧，開式口罩，頭罩給氧3種普通方式，控制性給氧、CPAP、機械呼吸給氧、高壓氧4種特殊給氧方式[1]。不同的給氧方式用于不同的疾病治療，隨著氧療技術的發展，一種基于普通經鼻給氧的新技術誕生，即經鼻高流量濕化氧療技術（HFNC）的優勢在于能夠提供準確的吸氧濃度，可改善患者氣道干燥不適感，提高氧療舒適度。但由于HFNC的應用在國內還比較新穎，很多呼吸科醫師對這項新技術還不夠了解，因此在實際應用中還尚存很多問題[2]。因此，為加強和推廣HFNC的應用，最關鍵在于加強呼吸科醫師HFNC的臨床教學，以提高其對HFNC的認識，并促進HFNC的應用發揮最佳效果。

1? HFNC的優勢、臨床教學的意義

HFNC最早在2014年開始在國內推廣并應用，因其能為患者提供相對恒定的吸氧濃度，保證適宜的溫度、并同時實現吸氧時對氣道的濕化而受到廣泛歡迎，因此在短短的時間內在臨床中得以快速推廣。與傳統的氧療、NPPV、CPAP、IPPV等給氧方式對比，HFNC的優勢在于可通過輸送高流速氣體，幫助維持呼吸周期的持續正壓，維持肺泡開放，促進呼氣末肺泡復張，促進氣血交換;同時，HFNC能為患者提供恒定、可控制的高速空氧混合氣體，以沖刷患者殘留在鼻腔的無效腔氣體，以減少患者下次吸氣時吸入CO2的量[3]。HFNC給氧時，保持吸入氣體的溫度在37℃左右、濕度在44 mg H2O/L左右，這種恒定、可控制的高流速空氧混合氣體更符合正常情況下人體呼吸道的生理需求和變化，以提高患者吸氧時的舒適度。

實際上，HFNC與NPPV的原理有重疊相似之處，HFNC也是通過電動渦輪機驅動來形成高速氣流，以儀器中的電磁閥來實現對流量的控制，但盡管NPPV也可加溫、加濕，但NPPV主要通過鼻塞給氧，基本不需要人機配合，無需吸呼切換，同時無幽閉感，患者舒適度高。并且NPPV的重點在于保持恒溫、恒濕并提供相對精確的FiO2，實現起到開放、減少死腔，改善通氣，因而對于輕中度的RF、輕度的ARDS、輕度的RSP或對傳統氧療或NPPV通氣不耐受有很好的效果。中華醫學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫學學組[4]推薦將HFNC作為急性I型RF、ARDS、有創通氣撤機、外科術后撤機、II型RF等疾病的治療手段。但由于其發展和應用實踐較短，很多呼吸科臨床醫師都對該技術的了解不夠，對其操作不熟悉，再加上目前HFNC尚無統一的適應證和禁忌證，因而在臨床應用中受到較多限制。

因此，為加強HFNC在臨床中的推廣和應用，要求呼吸科醫師了解HFNC的特點和作用，明確HFNC的優勢，加強HFNC臨床教學顯得非常重要。要想加強臨床醫師對HFNC的了解，幫助呼吸科醫護人員更好地了解和掌握HFNC，應當從臨床醫師的實際工作、學習中醫多種形式進行HFNC教學[5]。

2? 多種形式進行HFNC教學

2.1? 教學查房教學

查房是醫師了解患者病情、了解治療方案執行情況、評價治療效果的重要途徑，也是醫師工作的重要內容，因此通過教學查房的形式來進行HFNC教學是最直接，也是最有效的方式。以ARDS患者為例，ARDS是指因肺部原因導致呼吸窘迫、PHO、PHC等情況的病情，但由于這些病情難以通過常規氧療來糾正，因此有指南推薦實施HFNC治療，但由于患者不同階段對呼吸支持的需求不同，HFNC也應根據患者不同需求予以對應的呼吸支持。根據ARDS的病理生理階段不同，第一階段肺損傷導致血流減少，血小板聚集并釋放組胺、血清素等物質;第二階段這些物質誘發炎癥，損傷BCE，導致血管通透性增加;第三階段，蛋白與體液外漏導致細胞間隙滲透壓增加，導致肺水腫發生;第四階段，由于肺泡內的血流減少，導致肺泡液體聚集，肺泡表面活性物質減少，傷害細胞再合成與適應的能力，此時肺泡塌陷，肺內氣體交換障礙;第五階段時，充足的氧氣無法通過肺泡毛細血管膜，但CO2每次隨著呼吸排出;第六階段時，肺水腫加重，氣體交換障礙越來越嚴重。因此，對于輕度的ARDS，應用HFNC可明顯改善患者的情況;針對中度ARDS如果無明確的氣管插管指征，可先應用HFNC 1 h后再次評估情況，若無改善再改為氣管插管等治療方式，而針對重度HFNC，則不建議使用HFNC[6]。

首先，制定查房時間、查房細則和查房人群，比如每周一組織經治醫師、主管醫師、主診醫師進行查房，要求呼吸科不了解HFNC的醫師、新進醫師參與查房。查房過程中，了解患者的病情嚴重程度、初步治療方案、治療成效，由參加查房的專家進行提問并點評，從專業的角度對患者目前的癥狀，氧合指數等指標、表現進行分析，評估患者應用HFNC的可行性、應用時機，預測其應用效果。在這一過程中，科室醫護人員均能對HFNC的特點、作用有一定的認識，并且還能培養其觀察病情變化、判斷HFNC應用可行性的能力[7]。

2.2? 學術會議交流

同樣，學術交流也是醫師們學習、交流相關知識、經驗和成果的重要途徑。盡管HFNC的推廣和應用時間較短，但近年HFNC在國內的應用越來越廣，因此國內有很多有經驗、有能力的醫師和醫院在應用HFNC方面有很多值得學習的地方。因此，為促進呼吸科醫師了解和學習HFNC，應當為醫師們提供學術交流、外派學習等機會，以幫助其拓展知識面，提高自身對HFNC的了解和認知。當其學有所成時，要求其做好匯報和總結工作，回到科室后，準備學習成果，并組織科室相關人員進行簡單的學習會議，與科室醫務人員分享學習成功經驗，共同討論、共同進步。同時，每月開展科室定期培訓和實操演練活動，培養醫護人員對HFNC治療、護理相關知識，加深科室醫務人員對HFNC理念、技術的認識和掌握[8]。

同樣以應用HFNC的ARDS為例，輕度患者應用效果較好，中度ARDS可先應用，觀察情況后再考慮是否繼續使用，但此時應當通過組織討論會議，讓大家踴躍提出意見，分析為何重度ARDS不宜使用HFNC，并以科室收治典型重度ARDS病例為例，預測應用HFNC治療失敗的因素：比如SAPS評分≥30分、多器官功能不全、血流動力學不穩定、意識狀況改變、合并呼吸衰竭等原因。通過上述方式，既能培養科室臨床醫師們的HFNC知識，又能促使其積極思考，提高其分析病例、判斷病例的能力[9]。

2.3? 醫患溝通教學

溝通是醫療工作中不可缺少的一部分，規范、有技巧的醫患溝通既能提高患者對醫療服務的滿意度，又能促進醫師更詳細地了解患者病情，為下一步治療提供依據。在應用HFNC之前，醫師應當正確地與患者溝通，讓患者及其家屬了解HFNC的應用目的、方法、預期效果、注意事項及可能發生的情況，獲得患者及其家屬的信任和統一，從而更好地實施和開展治療。指導患者如何正確配合HFNC治療，比如呼吸支持時應當閉嘴呼吸，佩戴假牙;因為要連續監測患者的意識狀態、血氣指標、呼吸頻率等生命體征，以避免給氧過程中多種不良反應、并發癥的發生，因此患者應當密切配合醫護人員;加強巡視，隨時觀察患者情況一旦發現有機器報警、管道受壓、皮膚損傷等情況。同時通過醫患溝通，反饋HFNC治療感受，并根據患者反饋適當調整HFNC治療計劃;也能便于醫師了解HFNC在實際應用中會出現的情況及患者的感受，從而積累經驗，深刻認識HFNC[10]。

3? 展望

HFNC是近年來呼吸科氧療的重要技術，在多種呼吸科疾病的治療中發揮了重要作用，因其作用大、優勢多，受到廣泛關注。HFNC具有不同于傳統氧療的病理生理學特征，如呼氣末正壓效應、生理死腔沖刷效應、維持黏液纖毛清除系統功能等，在臨床應用過程中，HFNC基本不需要人機配合，無需吸呼切換，有助于患者咳痰和氣道保護，因而在重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及其他I型呼吸衰竭疾病治療中應用廣泛。

由于HFNC的應用時間不長，呼吸科醫師對HFNC的特點、優勢、應用注意事項都還存在一定的不足之處。因此，該文認為在以后的醫療活動中，開展HFNC教學應當充分結合醫療工作日常，以教學查房形式進行HFNC教學;學術會議交流、學習和探討，提升呼吸科醫師HFNC知識和能力;同時通過醫患溝通的方式了解HFNC的實施效果，積累醫師經驗，促使其對HFNC的應用可行性、時機、療效評價有一個更深的認識。應充分闡明HFNC的作用及特點，提升醫護人員及患者家屬對HFNC的了解，利用教學查房等多種形式進行HFNC教學，使全科醫師甚至其他科醫師、患者及患者家屬加強對HFNC的了解，獲得同行、患者及家屬等相關人員的認可和支持。

綜上所述，HFNC在呼吸科的應用具有重大意義，重視對臨床醫師HFNC的教學培養，促使HFNC的應用發揮更大的優勢。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-03-17）