帕夫林膠囊聯合甲氨蝶呤對類風濕性關節炎患者的臨床療效

于 樂，張徐明，劉 玲，劉 炬

（九江市第一人民醫院，江西 九江 332000）

類風濕性關節炎作為易引發心肺等其他臟器并發癥的慢性進行性自身免疫疾病，發病率在全球逐年增高［1-3］，其臨床表現主要為關節腫痛、對稱性多關節炎，到了后期往往發展為不同程度的殘疾和內臟血管炎癥［4-6］。目前，對類風濕性關節炎尚無特效治療方法，主要以一二三線藥物聯合來延緩病情發展［7-8］。帕夫林膠囊對多種動物病理模型均具有抗炎、抗氧化、止痛、免疫調節作用，已成為現代醫學研究的新前景和應用方向［9-10］，但迄今關于類風濕性關節炎的報道主要集中在輔助性T 細胞、滑膜細胞凋亡等方面［10-13］，缺少該制劑的相關研究。因此，本研究探討帕夫林膠囊聯合甲氨蝶呤對類風濕性關節炎患者的臨床療效及對炎癥因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年3 月至2018 年12 月收治于九江市第一人民醫院的98 例類風濕性關節炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組48 例，2 組一般資料見表1，可知差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準。

表1 2 組一般資料比較（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

表1 2 組一般資料比較（，n=48）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（，n=48）

1.2 納入標準 ①符合2010 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟（ACR/EULAR）類風濕關節炎分類標準［14］；②處于類風濕性關節炎活動期，即28 個關節疾病活動度評分（DAS28）大于3.2 分；③年齡≥18 歲，具有完全行為能力；④患者自愿參與研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①對本研究所用藥物過敏；②合并關節軟骨破壞［15］；③合并腫瘤、感染、炎癥性疾??；④合并精神疾病、抑郁癥；⑤處于懷孕期的婦女；⑥不愿意了解研究內容，或不簽署知情同意書。

1.4 給藥 對照組口服甲氨蝶呤片（朗生醫藥控股有限公司，國藥準字H22022674，2.5 mg/粒），觀察組在對照組基礎上口服帕夫林膠囊（上海信誼藥業有限公司，國藥準字H20055058，0.3 g/粒）。2組均治療3 個月，用藥劑量［16］見表2。

表2 2 組用藥劑量Tab.2 Medication dosages in the two groups

1.5 指標檢測

1.5.1 關節疼痛、腫脹程度

1.5.1.1 DAS28 評分 包括28 個關節腫脹數、28個關節壓痛數、紅細胞沉降率（ESR）、患者健康狀況評分，總分為9.4 分，分值越高，疾病越嚴重，計算公式為DAS28 評分＝0.56×壓痛關節數1/2+0.28×腫脹關節數1/2+0.70×ln（ESR）+0.014×患者健康狀況評分。

1.5.1.2 視覺模擬評分（VAS）將疼痛程度用數字0～10 表示，0 代表無痛，10 代表最痛，患者根據自身疼痛情況在其中選擇1 個。

1.5.1.3 關節疼痛/腫脹指數 計算公式分別為關節疼痛指數＝關節疼痛個數/28×100%、關節腫脹指數＝關節腫脹個數/28×100%。

1.5.2 生化指標 治療1 d、3 個月后抽取2 組患者空腹靜脈血各5 mL，離心分離血清，檢測環化瓜氨酸多肽（CCP）、類風濕因子（RF）、ESR、C反應蛋白（CRP）表達。

1.5.3 炎癥因子 治療3 個月后抽取2 組患者空腹靜脈血各5 mL，ELISA 法檢測白細胞介素-17（IL-17）、白細胞介素-23（IL-23）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，相應試劑盒均購自美國R＆D Systems 公司，批號分別為D1700、D2300B、D1000B、DTA00D。

1.5.4 左/右手腕關節滑膜厚度、腕/手關節滑膜內血流信號 治療1 d、3 個月后，采用彩色多普勒超聲儀進行檢測。囑咐患者平靜呼吸，采集滑膜動脈血流，取樣框寬度2～3 mm，取樣線與血管夾角小于30°，根據血流頻譜測定阻力指數，同法檢測對側腕關節，所有數值均測量3 次，取平均值。觀察關節腔滑膜情況，并觀察腕關節滑膜內血流情況。

1.5.5 JAK/STAT 信號通路相關蛋白 Western Blot 法檢測JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表達，酶標儀購自美國Thermo Fisher 公司，垂直板蛋白電泳裝置購自美國Bio-Rad 公司?？笿AK 抗體購自美國Proteintech 公司，批號66466-1-Ig；抗p-JAK（Tyr1022）抗體購自廈門研科生物技術有限公司，批號 YKOM 152968；抗 STAT3 抗體購自美國Solarbio 公司，批號 K004046P；抗 p-STAT3（PY705）抗體購自廈門研科生物技術有限公司，批號DXT-557814。

1.6 療效評價 參考文獻［17］報道。①顯效，患者可正常進行工作與生活，關節疼痛、腫脹、壓痛等臨床癥狀本消失，CRP 等實驗室指標改善程度≥80%；②有效，患者能進行部分日?；顒?，但對于其他活動及工作仍存在部分受限，關節疼痛、腫脹、壓痛等臨床癥狀部分消失或明顯改善，CRP等實驗室指標改善程度50%～80%；③無效，患者日常生活仍難以自理，臨床癥狀仍未緩解甚至有加重趨勢，CRP 等實驗室指標改善程度＜50%?？傆行剩剑郏@效例數+有效例數）/總例數］×100%。

1.7 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；療效組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 關節疼痛、腫脹程度 治療3 個月后，觀察組DAS28 評分、VAS 評分、關節疼痛個數及指數、關節腫脹個數及指數低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 2 組關節疼痛、腫脹程度比較（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

表3 2 組關節疼痛、腫脹程度比較（，n=48）Tab.3 Comparison of degrees of joint pain and swelling between the two groups（，n=48）

注：下標1 為2 組治療1 d 后的統計量，下標2 為2 組治療3 個月后的統計量。

表4 2 組臨床療效比較（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

表4 2 組臨床療效比較（，n=48）Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups（，n=48）

2.3 生化指標 治療3 個月后，觀察組CCP、RF、ESR、CRP 水平低于對照組（P＜0.05），見表5。

2.4 左/右手腕關節滑膜厚度 治療3 個月后，觀察組左/右手腕關節滑膜厚度低于對照組（P＜0.05），腕/手關節滑膜內血流信號更高（P＜0.05），見表6。

表5 2 組生化指標比較（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

表5 2 組生化指標比較（，n=48）Tab.5 Comparison of biochemical indices between the two groups（，n=48）

注：下標1 為2 組治療1 d 后的統計量，下標2 為2 組治療3 個月后的統計量。

2.5 炎癥因子水平 觀察組IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），見表7。

表6 2 組左/右手腕關節滑膜厚度、腕/手關節滑膜內血流信號比較（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

表6 2 組左/右手腕關節滑膜厚度、腕/手關節滑膜內血流信號比較（，n=48）Tab.6 Comparison of synovial membrane thicknesses of left/right wrist joint and blood flow signals in wrist/hand joint synovium between the two groups（，n=48）

注：下標1 為2 組治療1 d 后的統計量，下標2 為2 組治療3 個月后的統計量。

表7 2 組炎癥因子水平比較（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

表7 2 組炎癥因子水平比較（，n=48）Tab.7 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（，n=48）

2.6 JAK/STAT 信號通路相關蛋白表達 對照組JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 蛋白表達高于觀察組（P＜0.05），見表8。

表8 2 組JAK/STAT 信號通路相關蛋白表達比較（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

表8 2 組JAK/STAT 信號通路相關蛋白表達比較（，n=48）Tab.8 Comparison of JAK/STAT signaling pathwayrelated protein expressions between the two groups（，n=48）

3 討論

類風濕性關節炎發作時，以其炎癥與血管翳共同導致軟骨與骨質破壞，兼具高復發率、高致殘率［18］。Otsuka 等［19］報道，特發性多中心Castleman?。╥MCD）類風濕性關節炎與膠原蛋白疾病有關，患者淋巴結病、氟-2-脫氧-D-葡萄糖攝取量增加，血清白細胞介素17、CXCL10 水平升高。Huang等［20］發現，龍族通鼻方中8 種草藥及其所含的67個化合物參與了類風濕性關節炎相關的24 條途徑的調控，5 種草藥所含的25 個化合物參與了hsa05323（類風濕關節炎）的調控，有3 種途徑（TRP 通道的炎性介質調節途徑、PPAR 信號傳導途徑、mTOR 信號傳導途徑）可能對相關治療有一定影響。Pandey 等［21］發明了一種新型的NanoGold核心多功能樹狀聚合物，用于類風濕關節炎的搏動性化學、光熱、光動力療法，選擇甲氨蝶呤作為改善病情抗風濕藥物（DMARD）及靶向配體，通過關節炎組織上調的葉酸受體來使制劑在關節炎組織中選擇性定位，確認甲氨蝶呤對關節炎組織上過表達β-葉酸受體的有效結合效率，并裝入具有NIR活性的IR780 以在用NIR 激光（波長808 nm）照射時提供光熱益處。Suh 等［22］研究利妥昔單抗相關產品（US-RTX、EU-RTX）時發現，在類風濕性關節炎（CT-P10）第2 個治療過程后，DAS28-C反應蛋白從基線到結束的平均變化在CT-P10 和聯合利妥昔單抗組中相當，各組健康評估問卷殘疾指數和短期36 項健康調查中的所有醫療結果（包括身體和精神健康）均得到了類似的改善，在CTP10、US-RTX、EU-RTX 組患者中檢測到了抗體，CT-P10 和利妥昔單抗顯示出相似的藥代動力學、藥效動力學、安全性情況，并與EU-RTX、USRTX 相似。

本研究發現，治療3 個月與對照組比較，觀察組DAS28 評分、VAS 評分、關節疼痛個數、關節疼痛指數、關節腫脹個數、關節腫脹指數、CCP、RF、ESR、CRP 降低，臨床總有效率升高，左、右手腕關節滑膜厚度縮小，腕、手關節滑膜內血流信號增加，IL-17、IL-23、IL-10、TNF-α 水平下調，JAK、p-JAK、STAT3、p-STAT3 表達上調（P＜0.01）。由此可知，觀察組較對照組可更有效降低類風濕性關節炎相關炎癥因子水平，可能與有效激活JAK/STAT 信號通路有關。

綜上所述，帕夫林膠囊聯合甲氨蝶呤可激活JAK/STAT 信號通路，從而有效降低類風濕性關節炎患者炎癥因子水平，改善滑膜厚度，但它對相關并發癥指標的影響尚不明確，還需作進一步研究。