群醫學的理念及發展現狀

任成山 劉 恩 林 輝

群醫學(population medicine)是一門新興的交叉學科，強調了多部門協同合作，提升人群整體健康水平，為彌合預防醫學(preventive medicine)與臨床醫學(clinical medicine)的裂痕提供了思路。長期以來，雖然基礎醫學、預防醫學、臨床醫學及康復醫學發展比較平衡，但實際工作中似乎重視疾病的治療，忽視了對于疾病的預防，無形中行成了一種裂痕，并且由來已久，其根源性因素在于弱化了對醫學生大健康意識的培養，淡化或固化了醫學生的思維。在當前我國實施大健康中國戰略中，把預防為主擺在更加突出的位置，必須通過學習群醫學知識及學科建設，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”理念的轉變，在公共衛生工作實踐中灌輸群醫學理念。我國在進一步擴大優質資源供給的基礎上，加強醫療及預防，與醫政政策的有效銜接，系統集成，強化大衛生健康理念，恰與群醫學非常相符，同時強化了制度保障，努力提高人民健康水平。

一、群醫學的理念及其定義

在醫學實踐中，雖然預防醫學與臨床醫學一直并行發展，但其間似有不小的“裂痕”。當前我國要實施的大健康中國戰略，就必須推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的轉變。群醫學的理念和實踐為彌補這一裂痕提供了思路。因為健康是人類的基本需求，然而健康不公平已經成為影響全球健康的核心問題。世界衛生組織(World Health Organization, WHO)對“健康社會決定因素”(social determinants of health, SDH)概念的界定在目前受到廣泛認同。

決定健康的社會因素是什么？WHO將健康的社會決定因素定義如下：“人們的出生、成長、工作、生活和年齡等條件，以及更有力的塑造日常生活條件。這些條件和制度包括經濟政策和制度、發展議程、社會規范、社會政策和政治制度。健康的社會決定因素包括經濟收入、社會支持、幼兒發展、教育、就業、住房和性別等因素，其中許多可能是由于潛在的結構力量發揮作用。例如，在原住民、因紐特(Inuit)人和梅蒂斯(Metis)人的情況下，殖民影響、寄宿學校的代際創傷、種族主義、管轄權模糊和缺乏自治的持續挑戰對健康及其決定因素產生了進一步的影響”。

自2010年起，群醫學的理念開始倡導并進行推廣。將群醫學的理念總結歸納為：(1)群醫學重視個體衛生保健服務體驗和衛生保健系統優化，這應當被所有衛生從業者貫徹；(2)醫療保健機構應提高衛生保健服務的可及性，以減少健康不平等，促進全人群健康效益最大化；(3)關注生命全過程的健康，實時追蹤患者和人群健康數據，為臨床決策和衛生保健系統設計提供循征支持，以應對不斷變化的社區健康需求；(4)融合基礎醫學、臨床醫學和預防醫學，基于個體和群體視角，采用多學科技術和方法，推動臨床診療和疾病預防協同發展；(5)強調多部門合作，合理配置衛生資源，優化健康政策。

群醫學是一門新的醫學理念，曾有多種定義。目前國際上引用較多的定義來自國際公共衛生教育網站，認為群醫學是由衛生保健系統自身或者聯合其他協作者，在實現個體保健及治療的基礎上，為促進人口整體健康水平而開展的一系列具體活動。群醫學在發展的過程中，曾先后被等同于公共衛生、預防醫學、社會醫學、社區保健，但Gray等教授在2010年首先指出群醫學并不等同于公共衛生、公共衛生應向群醫學轉變，臨床醫師在臨床診療的基礎上，應當為全人群健康服務。

北京協和醫學院研究團隊綜合多種定義后作出如下定義：群醫學是以實現人群整體與長遠健康為宗旨的學科。它融合基礎醫學、臨床醫學、公共衛生與預防醫學、康復醫學學科，統籌個體預防保健、醫療健康措施與人群整體健康行動，以達到人群健康效益最大化。群醫學是一種價值取向，也是一種方法學。群醫學體現了當代人類社會價值和社會責任擔當，是當代重要的醫學走向，也是現代社會治理結構中醫學領域腳踏實地的實踐，更是基于人文社會科學、自然科學規律的把握和實踐。臨床醫護工作者在實施個體診療、康復保健過程中，應當積極開展針對性的疾病預防和干預活動，從而實現人群疾病一級、二級和三級預防，提升全人群健康水平。

二、群醫學的誕生及其發展

人類對于健康社會決定因素的認識最早可以追溯到WHO成立之初。1946年WHO的組織憲章中將健康定義為“一種身體、心理和社會上的完好狀態”，健康是一項基本人權，不因種族、政治信仰、生活工作的條件而異——這成為健康社會決定因素的思想基礎。WHO關于改善健康社會決定因素，采取的關鍵策略是“將健康融入所有公共政策”(Health in All Policies, HiAP)?！皩⒔】等谌胨泄舱摺笔侵笍膰覍用娴降胤秸疀Q策者必須有健康和幸福的意識。

在當時人類取得的巨大醫學突破使人們堅信生物技術是解決全球健康問題的途徑。同時，由于國際社會對發展中國家的環境和社會因素所造成的惡果的漠視，強調健康的社會影響因素的觀點在主流公共衛生領域逐漸被邊緣化。20世紀五六十年代，WHO和其他一些世界衛生機構忽視了這種對疾病的社會背景的關注，而轉向單純技術導向和以特殊疾病為治療目標，強調小范圍、技術引導的方式。到上世紀70年代初期，人們逐漸認識到單純技術主導方式在發展中國家已經宣告失敗。1975年，WHO和聯合國兒童基金會(United Nations International Children’s Emergency Fund, UNICEF)共同發表了《滿足發展中國家基本衛生需要的經驗》，報告承認了單純技術主導方式的缺點——它過于依賴技術而忽視了社會力量，如果沒有整合的衛生體系，干預措施也不可能真正有發展作用。同時強調了社會因素的重要性，例如：貧窮、住房、教育問題，這些都是發展中國家患病率高的根源。

從上世紀90年代至今的30多年來，聯合國提出“千年發展目標”(Millennium Development Goals, MDGs)，引起人們重新重視健康與社會發展的思考。2003年，WHO成立了宏觀經濟與衛生委員會，提出宏觀經濟發展和衛生的關系，其核心思想即社會總體發展和減少貧困的中心策略之一應該是健康投資，投資健康就是投資發展。2005年，WHO成立了由世界一流流行病學、衛生政策專家等組成的“健康社會決定因素委員會”(Commission on Social Determinants of Health, CSDH)，專門研究世界各國的健康和健康公平性的現狀、影響因素及其應對政策和措施。CSDH經過3年的努力，2008年完成了一份十分出色的報告《用一代人時間彌合差距：針對健康社會決定因素采取行動以實現健康公平》。

CSDH報告的核心觀點是：在各國之內以及國家之間，健康不公平現象普遍存在；造成健康不公平的因素除了醫療衛生服務體系不合理外，主要是個人出生、生長、生活、工作和養老的環境不公平，其根源是在全球、國家、地區層面上廣泛存在著政治、經濟、社會和文化等制度性的缺陷。因此，必須對健康和健康不公平的情況進行科學的測量，從全球、國家和地區層面做出高度的重視，采取將健康融入各項公共政策，建立跨部門的合作機制，動員社會組織和居民廣泛參與，從法律、政策和規劃等各個方面采取行動，用一代人的時間彌合健康差距。群醫學似乎是解決這些問題的一個方向。

有學者從2003年到2016年5月在《家庭醫學檔案年鑒()》中發表的985篇論文中，篩選了127篇符合臨床群醫學(clinical population medicine, CPM)的定義。他們將這些論文分類為適用于公共衛生的疾病控制核心功能，如健康評估、政策制定，以及公共衛生機構在臨床環境中的公共衛生基本功能，包括健康保護、健康促進、人口健康評估、疾病和傷害預防以及健康監測等。并通過選擇10篇論文來展示CPM實踐的廣度來策劃這個專業性問題。這些論文可能是作為研究倡議或評論而開發和提出的，但這個專業性問題是一個在實踐中將它們作為CPM一起考慮的理念。

三、群醫學與群健康的實踐

群醫學是以群體的視角研究影響人群的相關因素，以臨床診療實踐為基本手段，對某個群體或種族、甚至整個人類疾病進行的防診防治措施，目的是使人群生命全程的健康效益最大化。在新冠疫情期間，我國采用醫防結合的策略，在較短的時間內控制了疫情，這充分展示了預防醫學與臨床醫學的協作，醫防緊密結合的重要意義。我國艾滋病防治體系具備群醫學理念的許多特征，是其實踐運用的規范，強調跨部門協作 ，倡導動員全社會力量參與防治，強調社區層面人群干預，積極動員開展社區對被感染者的關懷。群醫學恰好具有醫防實踐的彌合作用。

有研究報道，在疼痛管理實踐中實施群醫學，采用人口管理的方法記錄和提高對慢性疼痛管理的質量。對于疼痛患者建立分析登記冊，將觀察的所有疼痛患者都記錄12個月。記錄患者的人口學、基礎疼痛和功能評估以及治療效果，提供了日常醫療服務管理措施，登記冊還包括疼痛患者治療和管理的結果。在454例疼痛患者中，只有154例(34.0%)完成了6個月的醫療服務周期。這個質量改進項目確定了評估和醫療服務方面的不足，但也有了一定程度的改進，需要改善的疼痛情況和功能被記錄了下來。

管理慢性疼痛及其潛在原因對衛生系統、臨床醫師、病人和衛生規劃者提出了持續的挑戰。像疼痛患者的診斷和治療因病人個體不同與醫師專業不同而不同。群醫學利用疾病登記人群中的疼痛患者，然后指導醫療服務團隊按時提供和記錄的必要性。這種方法改變了醫療服務的重點，從一個疼痛患者到整個人群，使個體疼痛患者的醫療服務在這個更廣泛的背景下被提供。一般來說，群醫學被證明比傳統的治療慢性疾病的方法更有效。通過對疼痛醫療服務中實施了群醫學的方法，以期努力改善對疼痛患者醫療服務的措施。

有趣的是有學者采用群醫學的方法對結腸癌從預防到輔助化療進行監測，在美國大約20個人中就有1人患結腸癌。倡導人們應該從50歲開始通過結腸鏡檢查來預防及早期發現結腸癌，一般每10年重復一次。精確的結腸癌預防意味著一種量身定制篩查方法，這就是積極的采用結腸鏡檢查是不可或缺的預防策略。雖然許多醫學實踐仍然是一刀切的方式進行的，但由于可衡量的遺傳危險因素和不利的環境、飲食或職業暴露，并日益認識到癌癥風險的可變性，以及努力優化篩查和預防結腸癌的重要性。認識到采用群醫學從預防結腸癌的角度出發，定期篩查，有望早期發現結腸癌，以使早期治療則至關重要。

以心血管疾病為例，2019年《中國心血管健康與疾病報告》發布，我國心血管患病率處于持續上升階段。推算心血管病現患人數為3.3億，其中高血壓2.45億，腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，心力衰竭890萬，慢性肺原性心臟病500萬，下肢動脈疾病4 530萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬。心血管疾病病死率仍居首位，每5例死亡中2例死于心血管病。因此，強調重點以預防為主的方針，真正實現使心血管病防治主戰場由醫院逐步向社區轉移。倡導心血管全生命周期的健康管理，為降低日益加重的心血管病的負擔，仍強調必須提高醫療水平，改善醫療質量，加強對心血管病危險因素的控制。同時必須大力開展健康知識的譜及，推廣群醫學的理念和認識，從人口健康源頭著手和社區醫療衛生保健相結合。應用群醫學的方法，結合社區醫療服務實踐，登記管理心血管疾病患者，有望降低心血管疾病的患病率。

四、群醫學的現狀及其趨勢

群醫學發展的現狀是將公共衛生的核心功能納入醫療保健-健康評估、政策和保證-通常以改善健康公平為目標。這一問題的研究表明，在整合臨床醫療服務和人口健康方面存在著專門知識和創新。諸多研究展示了這些有希望和重要的舉措如何服務于患者和社區保健，并正在形成一種加強以病人為中心的臨床醫療服務和人口健康的實踐形式。有學者可能會想知道臨床群醫學是否對以病人為中心的臨床醫療服務和獨立的公共衛生機構構成威脅，或者質疑CPM在已經專業化的衛生專業領域是一門不受歡迎的新學科。在選定的研究中沒有任何東西支持CPM會威脅以病人為中心的臨床醫療服務或獨立醫療衛生機構的良好工作的觀點。

通過研究展示醫療服務以病人為中心與病死率之間的明確關聯，為以病人為中心的臨床醫療服務提供了明確的支持。在這個問題上的其他研究顯示了CPM實踐如何增強公共衛生機構在從慢性病監測到抗生素管理等領域的核心工作。研究認為CPM不是一個新的醫學專業，而是一種新的實踐方式，適用于任何現有的衛生專業或學科。雖然CPM在領先的初級保健雜志上提出的想法中可能是最明顯的，但它在其他領域蓬勃發展，從外科到放射學，圍產期到姑息治療。這一專業性問題的醫療服務將CPM與傳統的臨床實踐和現有公共衛生機構的工作區分開來。CPM可以與衛生服務研究和質量改進共享，但與這些非臨床實踐同樣不同。CPM是一種醫學實踐和提供醫療服務的方式，但既不是一種新的醫學專業，也不是現有概念的冗余表達。

無論臨床實踐和人口健康是否應該更加緊密地聯系在一起，無論臨床機構是否應該關注人口健康，這一專業性問題中的研究表明，許多整合者(integrators)已經在工作，正在制定將臨床醫學和人口健康相結合的舉措。CPM已經超越了實踐。剩下的問題是如何支持和加強CPM，以便與社區一起為患者服務成為常規實踐的一部分。在醫院和衛生機構內建立CPM部門是一個額外的機會，可以在人事這一領域工作的專業人員中建立一個實踐社區，并確保CPM的能力可提供服務。CPM倡導者可以指導提供基于人口的預防和人口健康促進服務，在公共衛生系統設計中倡導人口健康的方法，并為人口健康發展部門間伙伴關系。

現在是時候超越關于臨床實踐和群醫學是否應該更緊密地結合的時機了。在CPM，這個問題提供了一個非凡的機會和專業知識。問題不在于CPM是否應該存在，而是如何創建和支持能夠提供CPM專門知識的從業者和機構，以及如何利用群醫學為患者、公共衛生系統和社區服務。有正確的支持和實踐社區，CPM可以在人口健康和臨床實踐的領域上激發創新和解決迫在眉睫的一些問題。

五、加強群醫學學習及建設

群醫學是一門新興的交叉“學科”，可以說也是一個“新生事物”，就應該認真研究它、學習它、發展它、建設它。群醫學一誕生就得到了許多國家的學者積極響應，如美國、英國、中國、加拿大、澳大利亞等。并建立了群醫學系(department of population medicine, DPM)，其遠景是致力于傳授醫學基礎知識，通過研究患者、人群及影響公共衛生系統等因素，改善個體健康狀況，完善醫療保健系統，提高醫學教育質量。設計完善了初級保健-群醫學項目(primary care-population medicine, PC-PM)，認為臨床醫師應為病人醫療服務質量負有責任，這個責任涵蓋有個體患者、人群及社區保健。

在老齡化人口中，慢性疾病的流行要求在臨床實踐中學習和應用群醫學原則，在社區中提供協調、跨學科、以病人為中心來管理。同時必須能夠在日益多元化的環境中努力工作。有學者設想：“所有的衛生專業人員都應該接受群醫學教育……，這樣才有能力作為當地響應和全球聯系的團隊的成員參與以病人和人口為中心的衛生系統?！比横t學在澳大利亞悉尼大學研究生醫學課程的4年中提供公共衛生學習內容?；蚍Q綜合性群醫學(integrated population medicine, IPM)，其目標是創造一個吸引人的、以病人為中心的學習體驗，激發學生的興趣，將群醫學與臨床專業和個人技能緊密結起來，并在已經復雜的課程中對學生、病人和教職員工進行管理。鼓勵學生選擇多樣性的病人，因為了解文化和邊緣化對健康結果的影響是學習群醫學的一個重要目標。

加強群醫學的學習及其建設，包括學科學歷教育、醫學繼續教育、網絡平臺教學教育等。短期可將公共衛生與預防醫學、倫理學、醫療質量管理、醫療保險等內容納入醫學基礎課程，培養醫學生醫防并重的思維及從業行為,強調人才關乎國運的高度戰略決策。長遠可借鑒國外經驗，通過設立群醫學院(系)或學位項目，培養具有群醫學思維的新型醫學生，促進醫學教育良性發展。

群醫學以人民健康為中心，符合我國衛生健康事業的要求。必須加強國際間交流和協作，努力學習先進的群醫學經驗。群醫學涵蓋了很多方面，主要涉及疾病的預防和治療，以及包括社區、衛生經濟學、公共政策、職業安全、環境健康和生殖問題。盡管已經取得了一些進展，仍有無數問題有待解決，尚有許多空白亟待填補。當前我國把醫學教育擺在優先發展的地位，優化人才培養結構，大力提升醫學專業學歷教育層次，這正是群醫學建設的一個大好時機。也是國家重大衛生戰略發展的需求，解決重大公共健康問題的主動擔當；是應衛生事業之所需、應時代發展之所喚的重大舉措；是培養公共衛生高層次融合型人才，培養衛生政策的指揮型人才。抓住此次群醫學可能大發展的有利機會，精心鉆研業務，不斷提高專業技術和學術水平，把我國衛生健康事業推向更好的發展方向，更好的為全國人民健康提供服務。