以“運動系統”整合式教學為例探討臨床醫學生見習實習方式

王博煒 余 斌

我校自2013年，2015年分別對八年制學生和卓越班五年制學生開始實施整合式教學。在整合式理論課學習過程中，因為融入了PBL等教學模式，學生對疾病診斷已有部分了解，傳統教學中見習實習中的部分內容也在理論課授課過程中也有涉及，相較于傳統醫學見習實習教育以教師床旁教授為主的教學方式，整合式教學模式下的見習、實習和學習更應著重于臨床診療分析能力的培養。本文以運動系統整合式教學模式為重點，從改革背景與目標、改革方案制定和改革主要舉措等方面，探討了整合式教學模式下運動系統理論-見習實習的相互結合方式，并提出了整合式教學模式見習、實習和學習中需要重視的方面。

1 “運動系統”整合式教學模式在見習實習中的應用

整合式教學模式是根據教學需要，融合不同的教學策略，達到提升教學效率，優化教學效果的教學方式。近20年來，醫學整合式教學模式逐步在全國高校開展，醫學整合式教學內容上以器官系統為中心，方法上結合傳統LBL教學法和PBL（問題式學習）教學法，讓醫學知識傳承具有連續性，也減少了傳統教學中不同學科多次重復某一知識點。但PBL教學法雖然以問題為基礎，以學生為中心，但體量較小，所包含的內容要少于傳統教學課程的含量，不利于學生全面掌握知識，整合教學模式中對知識點序貫式的教授雖減少了單個知識點的多次重復，但某種程度上也減弱了知識點的反復記憶，對于部分學習習慣不好學生容易造成水過地皮濕，知識能不能深入掌握的效果。當學生進入見習階段，因為理論課中已融入PBL教學法和SP標準化病人的訓練，傳統見習實習中以床旁老師授課的教學方式顯然不能夠適應?，F代醫學教學中要求學生不僅能夠掌握基本醫療知識，基本理論和基本技能，更要求學生能夠使用這些三基內容分析問題，解決問題。因此整合教育中的見習實習除了幫助學生將以往學習的知識鞏固復習，更應該著重調動學生的能動性從真是臨床中的疾病出發分析病例提出診療計劃。

然而，無論是傳統教學模式還是整合式教學模式，學生的學習思路和臨床診療思路存在著較大的差異，以運動系統的學習為例，基本按照解剖-功能解剖-損傷機制-診斷-治療的順序學習。而在臨床中我們遇到病人往往都是先從患者癥狀和體征開始，由癥狀和體征考慮可能的診斷，再做相關檢查以鑒別診斷，再根據診斷結果回溯可能的機制，針對致病機制結合癥狀來選擇治療方式來達到標本兼治的目的。我們常常發現剛畢業的學生無論本科階段多么優秀，普遍缺乏臨床思維，這跟學習思路的脫節有著必然聯系。而我們傳統見習實習雖然引入了討論過程，但基本是老師主導，問題多就某一知識點展開，學生通過這樣的方式僅僅能夠完成知識點的鞏固，缺乏整個臨床思路的訓練，在單獨診療時依然不知道從何下手。

因此我們總結整合式教育見習實習：1.學生經過整合式理論教育，具備了一定的分析能力，特別是PBL和SP教學的引入部分代替了傳統見習實習的內容；2.整合式教育的見習實習應著重培養學生的臨床思維，搭建從學習慣性順序到臨床分析思維的橋梁； 3.針對以上學生學習背景和見習實習要求，我們制定了整合式運動系統見習“三步式”實習計劃：第一部分按照癥狀體征-診斷-輔助檢查-鑒別診斷-診斷結果-損傷機制-治療的臨床診療思路回顧運動系統相關知識點，從而搭建從學習思維到臨床診療的橋梁，第二部分引入TBL學習模式，學生五人一組，按照第一部分學習到的臨床診療思路梳理問診查體要點，根據運動系統中視觸動量的標準查體方式進行要點歸納，完成一次獨立問診查體，并小組討論診療計劃；第三部分，小組匯報病例的查體情況及下一步的診療計劃，其他小組進行點評，最后由老師補充總結。

2 “運動系統”整合式教學模式見習實習教學效果評價

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象 選取我校2016級臨床五年制卓越班20名學生、2015級臨床八年制20名學生為研究對象。

2.1.2 分組教學方法及教學大綱 結合尚無統一整合教學模式運動系統見習實習大綱的現狀，卓越班學生選擇傳統見習實習模式：首先復習運動系統常見疾病的知識點，然后由老師帶領進行床旁教學，示范問診查體，邀請一名學生作為SP完成查體練習，老師進行點評和錯誤糾正。八年制學生采取整合式見習實習模式：首先老師遵照問診癥狀→按照視觸動量完成查體得到體征→輔助檢查及實驗室檢查→得出可能的診斷→如何鑒別診斷→找出損傷原因或損傷機制→根據原因機制和癥狀指定治療方案的順序，將之前學習的知識點按照臨床診療思路重新幫學生梳理一遍。5人一組，對老師分配的病人進行上述診療思路的實踐練習，首先模擬練習制定好問診查體綱領后實操練習。將問診查體結果結合現有輔助檢查結果，指定下一步的檢查計劃或治療方案。最后組間匯報，彼此查缺補漏后由老師點評總結。

2.1.3 教學資料與師資 教材參考臨床五年制及八年制外科學教材第九版人衛版《外科學》，《實用骨科學》。兩個教班的見習實習課程均由同一老師完成帶教，教師為高年資主治醫師，具有多年臨床授課經驗。

2.1.4 教學效果評價 考試評價：以選擇題和配伍題為主，題目設置參考骨科中級職稱考試水平，整體側重疾病分析診斷及治療。學生考核成績作為教學效果評價的主要指標。

問卷調査：問卷包括課程設置、學習效果、學習效率、能力提高和學習興趣五個方面，對比兩種見習方式的學生反饋情況。

2.2 結果

2.2.1 考試評價 教學結束后，當次課堂使用試題庫對“運動系統”內容進行考核。100%的參試學生考核成績達到合格要求（60分以上）。其中，傳統方式和整合式教學的學生獲得80-100分良好成績比例為60%和80%。其中臨床分析類正確率為這些結果提示，“運動系統”基礎醫學課程整合的教學模式能夠取得良好的教學效果；其課程設置和內容整合具有合理性和可行性，題目正確率差異體現在需要疾病分析診療能力相關題目，整合式見習實習的學生對疾病整體分析診療能力均冥想強于傳統方式教學學生（79%，40%）。

2.2.2 教學滿意度評價 考試評價結束后，安排兩個交班學生進行實習見習方式互換，保證每個同學均接受過傳統模式和整合模式。發出調査問卷40份，收回有效問卷40份。從課程設置、學習效果、學習效率、能力提高和學習興趣五個維度，評價學生的教學滿意度。90%以上的學生對課程滿意。多數整合式教學學生（90%以上）對教學內容的安排認可，認為符合學習規律。85%左右的學生認為基礎課程內容的整合有利于建立知識結構樹，可以多角度、多層次、系統地認知“運動系統”，提高了學習效率和臨床能力。部分（40%）學生反映“運動系統”傳統見習模式與理論課重復率高，有利于知識復習，但臨床能力提高有限。

2.3 討論

2.3.1 “器官系統為中心”授課模式的思考 整合式教學模式打破了傳統教學模式基礎、臨床、實習三段式的教學模式。將基礎學科之間、基礎課程與臨床課程之間進行滲透融合，形成以系統模塊為教學單元的整體式教學模式。授課更具連貫性，避免傳統多門學科中對某一知識點的重復，對部分在不同學科中不夠統一的知識點也進行了歸納整理，有助于學生生動地理解基礎知識，而廣泛引入PBL等教學方式也有助于學生更靈活地運用臨床知識。整合式教學模式目前在全國醫科類高校已廣泛推廣并獲得初步較為滿意的教學評價。我校最為全國最早招生醫學八年制學生的高校之一，也已在八年制和部分五年制的教學模式中采用整合式教學。相關改革也得到廣東省教育廳的肯定并屢獲教學改革獎項。相較整合式教學理論課程改革的如火如荼，如何完成整合教學模式下的見習實習教學變革卻鮮有提及。

2.3.2 整合式教學中見習實習模式的探討 現代醫學教學要求學生不僅能夠掌握基本醫療知識，基本理論和基本技能，更要求學生能夠使用這些三基內容分析問題，解決問題。為了更好的適應現代醫學教學要求，越來越多的醫學高校加入到了整合式教學模式的教學改革中。整合式教學有著諸多優點，但教學過程中往往對知識點“一遍過”，若學生沒有良好的預習和復習也容易造成“水過地皮濕”的效果。這就要求我們的見習實習首先要對知識點進行記憶加深，但絕不是限的見習實習時間內簡單的重復講授。其次，見習實習是教授學生如何靈活運用所學到的知識的階段，也是培養臨床思維的階段，傳統見習實習中往往是老師帶著一群學生對一個病人進行問診查體，這樣僅僅能讓學生把原有在書本上看到的知識點在通過實際的患者復習了一遍，對臨床思維的訓練作用有限。最后，整合式教學過程中引入了大量的PBL，SP等教學方式，已經將部分見習實習內容前置化，如果依然沿用傳統的見習實習模式，容易使學生認為很多內容都是重復的，放松了精神，對一些新的知識也容易忽略。因此整合式教學中見習實習模式應該做相應的改變。

針對上述的三個問題，我們制定了整合式見習實習教學計劃。通過引入臨床上標準診療過程并將以往學習的知識按照臨床診療思路進行復習，為學生初步構建了臨床思維，復習理論知識的同時也學習了如何運用知識代入臨床問題從而達到了加深記憶靈活運動的目的。通過學生主導的問診查體，再次加深記憶，并引入小組討論模式共同制定并互相補充診療計劃讓學生熟知臨床標準診療過程，最后由老師總結讓學生明確不足及進步空間。

我們在實際教學過程中也進行了分組研究，結果提示無論教學效果還是學生滿意度，整合式見習實習模式均明顯好于傳統見習實習模式，更加適合整合式理論教學模式。