延續護理對神經根型頸椎病保守治療患者的Meta分析

孫圓圓, 徐 霞， 王亞潔， 劉曉花, 何 琴， 李亞欣

(1.甘肅中醫藥大學, 甘肅 蘭州, 730030;2.甘肅省中醫院 臨床教學部, 甘肅 蘭州, 730050;3. 蘭州大學臨床醫學院, 甘肅 蘭州, 730030)

頸椎病是臨床常見疾病之一[1]，可分為頸型、神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感型5種類型[2-4]，其中神經根型頸椎病在各型頸椎病中占比較高，約占60%～70%[5-7]。神經根型頸椎病是一種慢性退行性疾病，其發病率逐年上升。國外研究報道顯示，神經根型頸椎病發病年齡降低到40歲[8]，且逐漸趨于年輕化，對人群健康和生活質量產生嚴重影響。延續護理使得為患者提供全面性、協調性、延續性、協作性護理服務成為可能，保證患者得到連續性的護理服務[9]。目前神經根型頸椎病出院后的照護有常規的出院護理，但效果不佳，因此有學者提出將延續護理運用到神經根型頸椎病康復中，是否能通過提高臨床治療效果、降低頸椎功能障礙程度來提高患者生活質量、降低再住院率尚存在爭議。目前尚未有針對神經根型頸椎病運用延續護理的Meta分析，因此本研究對國內外已發表的神經根型頸椎病應用延續護理的隨機對照試驗(RCTs)進行Meta分析，系統評價延續護理對神經根型頸椎病患者生活質量改善狀況，旨在為延續護理應用到神經根型頸椎病患者出院照護中提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準： ①研究類型：RCTs，語言種類限制為中、英文。②研究對象：納入符合保守治療的神經根型頸椎病患者，診斷標準符合1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》，年齡18～65歲。③干預措施：試驗組給予延續護理措施，對照組給予常規護理措施。④結局指標：頸椎功能障礙指數評分(NDI)、頸椎病臨床評價積分(CASCS)、臨床治療效果評價、護理滿意度、自我效能管理總分、廣泛性焦慮量表(GAD-7)、患者健康問卷(PHQ-9)、SF-36簡明健康問卷、患者疼痛評分(VAS評分)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)。

1.1.2 排除標準： ①研究對象為非神經根型頸椎病患者；②非延續護理的文獻；③重復發表的文獻；④未設立對照組的自身對照研究或單純描述性研究；⑤研究結局指標不明確或未公布結果的文獻；⑥綜述、個案報道等非臨床研究的文獻。⑦非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索The Cochrane Library、Embase、Web of Science、PubMed、Medline、CNKI、VIP、WanFang Data和CBM數據庫，搜集神經根型頸椎病延續護理的RCTs，檢索時限均為建庫至2019年9月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。

中文檢索詞：神經根型頸椎病、神經根性頸椎病、項痹病、項強、頸項痛、(神經根型 OR頸椎病)、(神經根型 OR脊椎病)、延續護理、延續性醫護、病人醫護連續性、延續性護理、延續性照護、連續護理、持續性護理、連續性照護、延續性服務、延伸護理、持續照護、過渡期護理、延續服務、家庭護理、社區護理、出院后護理、出院護理。

英文檢索詞：nerve root type cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical spondylopathy、nerve root cervical spondylosis、nervous cervical type cervical spondylosis、cervical spondylopathy of the nerve root type、cervicalradiculopathy、cervical spondylotic radicular disease、nerve-root cervical spondylopathy、continous nursing、home nursing、continuing nursing、community care、continuity nursing、continuity of patient care、care continuity patient、continuum of care、continuity of care、extended care、continuing care、transitional care、continuation of the service。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名課題組研究者獨立篩選文獻、提取資料后交叉核對，如遇分歧討論解決或交由第三名研究者協助判斷。文獻篩選時首先導入EndNote文獻管理軟件去除重復文獻，其次閱讀題目和摘要排除明顯不相關的文獻，最后閱讀全文進一步排除不符合的文獻。資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：包括研究題目、第一作者姓名、發表期刊、國家；②研究對象的基本特征：包括樣本量、性別、年齡；③具體的延續護理措施及隨訪時間；④所關注的結局指標和結果測量數據；⑤結局指標來源。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

納入研究的偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的針對RCT偏倚風險評價工具進行評價：①隨機序列生成是否正確；②分配隱藏是否正確；③受試者和干預提供者是否施盲；④結果評估者是否施盲；⑤結果數據的完整性；⑥是否存在選擇性結果報告；⑦其他潛在的偏倚來源。由2名課題組研究者獨立評價文獻的偏倚風險，并交叉核對結果，如遇分歧，討論解決。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.3統計軟件進行Meta分析，結局指標有二分類變量和連續性變量：①二分類變量，采用比值比(OR)為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%CI；②連續性變量，采用加權均數差(MD)為效應指標，各效應量均給出點估計值和95%CI。納入研究的異質性檢驗采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準α=0.1)，并結合I2統計量進行評價。若異質性檢驗結果，P>0.1，I2<50%，則采用固定效應模型進行Meta分析；若P<0.1，50%≤I2<75%，采用隨機效應模型進行Meta分析；若P<0.1，I2>75%則說明各研究結果間存在明顯異質性，具有統計學意義，需要進一步做亞組分析異質性來源，在排除明顯臨床和方法學的異質性后，采用隨機效應模型進行Meta分析。敏感性分析為依次剔除單個研究后，重新進行Meta分析，評估剔除后結果與原合并結果的差別。檢驗水準P=0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻690篇，經逐層篩選后，最終納入7個研究[10-16]，包括528名受試者，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征包括研究題目、第一作者姓名、國家、研究例數、年齡、性別、干預措施、結局指標，詳見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價

2位課題組研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。RCTs偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具，詳見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 頸椎功能障礙指數評分(NDI)： 共納入4個研究[10-13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，延續護理組和常規護理組在頸椎功能障礙指數評分(NDI)差異具有統計學意義[MD=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)，P<0.001]。見圖1。

圖1 延續護理組和常規護理組NDI比較的Meta分析

2.4.2 臨床治療效果評價：共納入2個研究[11-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，延續護理組和常規護理組在臨床治療效果評價差異具有統計學意義[OR=11.07，95%CI(2.48，49.35)，P=0.002]，見圖2。

2.4.3 頸椎病臨床評價量表積分(CASCS)： 納入2個研究[11,13]，在固定效應模型下I2=100%，說明2個研究間異質性較大，差異具有統計學意義，見圖3。

圖2 延續護理組和常規護理組臨床護理效果評價的Meta分析

圖3 延續護理和常規護理頸椎病臨床評價量表(CASCS)的Meta分析

3 討論

3.1 頸椎功能障礙指數評分

納入的4個研究[10-13]資料具有同質性(異質性檢驗χ2=3.82，P=0.28，I2=21%)，因此在固定效應模型下，本研究結果表明，均差的合并效應量(MD合并)=-4.95，95%CI(-5.90，-4.00)。提示與常規護理組相比，延續護理組的神經根型頸椎病患者的頸椎功能障礙指數得分比常規護理要低(MD=-4.95)，即延續護理組頸椎功能障礙指數評分(NDI)下降的幅度更明顯，差異具有統計學意義(P<0.01)，說明神經根型頸椎病功能障礙程度越輕，對日常的工作和生活的影響越小。NDI的評分包含2個維度10個項目，包括頸痛和相關的癥狀以及日常生活活動能力2個維度[17]，10個項目每項得分0～5分。納入4個研究[10-13]中得到的Meta分析結果顯示，在頸椎功能障礙指數評分方面延續護理運用于神經根型頸椎病患者較常規護理能更好地改善頸椎功能障礙的程度，提高患者的生活質量。

3.2 臨床治療效果評價

納入的2個研究[11-12]資料具有同質性(異質性檢驗χ2<0.01，P=0.97，I2=0%)，因此合并效應量OR在固定效應模型下，得到的Meta分析結果顯示，OR合并=11.07，95%CI(2.48，49.35)。與常規護理組相比，延續護理組在神經根型頸椎病患者的臨床治療效果要優于常規護理組(OR=11.07)，差異具有統計學意義(P<0.01)，即延續護理對神經根型頸椎病臨床治療效果起著積極的正向作用。

3.3 頸椎病臨床評價量表積分(CASCS)

納入2個研究[11,13]，在固定效應模型下I2=100%，說明2個研究間異質性較大，差異具有統計學意義(見圖4)，對其進行討論。2個研究的基線資料均可比(P>0.05)。楊瑾等[11]文獻中延續護理組CASCS評分高于常規護理組，黃早早 2016文獻中延續護理組CASCS積分低于常規護理組，詳細閱讀文獻，并對存在的差異進行分析①隨訪時間：黃早早等[13]文獻中隨訪時間為1年，考慮其異質性來源于隨訪時間的長短；②延續護理干預措施細節的實施和執行力度：黃早早等[13]研究中較詳細地提出延續護理措施的細節，包括家庭方式、電話訪視、網絡訪視、建立患者俱樂部4個維度，4個維度下又包含有延續護理的具體細節，但從RevMan 5.3統計軟件最終提取的數據來看，延續護理組較常規護理組CASCS積分要低，這可能與延續護理干預措施細節的落實、實施以及執行力度不夠，未得到護理人員和患者及其家屬高度重視有關。

3.4 研究局限性

本研究僅納入7個RCTs，樣本量較小，且納入文獻人群的隨機序列生成有差異。本文檢索策略較完善，但不排除仍有符合標準的文獻未被納入，且符合納入標準的文獻均來自國內期刊數據庫，無外文文獻，不能排除語言偏倚，且需要考慮納入文獻質量偏低對Meta分析結果的影響。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。