認知行為療法對臨床護士負性情緒干預效果的Meta分析

王 芬, 鐘文娟, 劉麗明, 任 華, 遲璐璐

(武漢輕工大學醫學技術與護理學院, 湖北 武漢, 430023)

焦慮抑郁是護士常見的負性情緒，由于護理工作責任大、技術操作多、工作不規律，護士壓力源多種多樣, 易導致心理健康問題[1]。美國的兩項調查顯示，護士中抑郁的患病率為18%～35%，高于一般人群[2-3]。我國護士合并抑郁情緒檢出率為42.5%[4]，明顯高于正常人群15.1%～22.5%的抑郁發生率[5]。而抑郁焦慮等負性情緒不僅嚴重影響護士的身心健康和生活質量，還降低醫療服務質量，甚至會影響整個護理事業的發展[6-9]。認知行為療法(CBT)是將認知技術和行為技術結合起來，通過認知重建和行為訓練等技術改變個體的不良認知和行為模式，達到消除不良情緒和行為模式的一種結構化、短期的、針對性強的心理治療方法[10-11]，在腦卒中[12]、孕婦妊娠糖尿病[13]患者人群都有良好的效果。既往研究已證實CBT可改善護士抑郁焦慮等負性情緒，但研究結果存在差異，同時缺乏關于CBT對護士的心理功能改善效果的系統評價。因此，本研究通過對相關研究成果進行Meta分析，為促進護理人員的身心健康提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準: (1)選取隨機對照試驗(RCTs)研究，文種限中、英文。(2)研究對象：已注冊護士資格證的臨床一線護理人員。(3)干預措施：試驗組給予CBT或聯合其它治療。對照組給予常規治療。本次研究對CBT的核心原則[14]進行定義：①研究對象將自己的癥狀與其不良情緒以及不合理的行為聯系在一起；②重新評估研究對象目標癥狀相關的認知、信念；③基于認知行為的方式，如正念認知行為療法、合理情緒療法等均屬于該方法；④個體治療或團體治療均可。(4)結局指標：主要結局指標為抑郁，次要結局指標為焦慮、壓力等。

1.1.2 排除標準： ①非RCTs，包括病例報道、綜述等；②重復發表的文獻；③非臨床一線的注冊護士及非本單位工作人員，如護理部工作人員、進修護士等；④數據不完整且無法獲得原始數據；⑤未提供CBT的具體措施或僅有心理干預而無行為干預；⑥所用的評定量表是自行設計。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMBase、Cochrane Library，檢索時間為建庫至2020年2月。中文檢索詞包括：認知行為治療、認知療法、行為療法、認知行為療法、護士、護理人員、負性情緒、抑郁、焦慮、壓力；英文檢索詞包括：cognitive behavior therapy、cognitive therapy、cognitive psychotherapy、CBT、nurse、nursing staff、negative emotion、depression、anxiety、stress。檢索方法：采用主題詞結合自由詞的方式，并采用“滾雪球”的方式對文章的參考文獻進行追蹤，以查找遺漏的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究員按照納入與排除標準獨立篩選文獻，提取資料并交叉核對納入文獻的結果。如遇分歧，則通過討論或咨詢第3名研究員共同決定。資料提取的內容包括：第一作者、發表年份、研究對象、樣本量、干預時間、干預措施和測量工具。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane手冊5.1.0 版評判標準[15]對納入文獻進行質量評價。該評價工具包括7個條目：隨機序列的產生、分配隱藏、參與者的盲法、結果評價的盲法、結局數據的完整性、選擇性報告研究結果、其它偏倚。每個條目若符合記1分，總分≥4分即認為文獻質量較高[16]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。①異質性檢驗：通過χ2檢驗確定納入文獻的異質性，當各研究結果間統計學同質性較好(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性(P≤0.1，I2大于等于50%)，則分析其異質性來源，若無臨床異質性，則采用隨機效應模型進行分析。若存在明顯臨床異質性或無法判斷異質性來源，則只進行描述性分析。②效應量合并：本研究的結局指標為連續性變量，且測量工具不同，分析結果則采用標準化均數差(SMD)作為合并統計量，所有分析均計算95%可信區間(95%CI)。P<0.05為差異有顯著性。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻490篇，NoteExpress軟件及人工剔除重復文獻97篇，通過閱讀文題和摘要后，篩選出33篇文獻，進一步閱讀全文，剔除非 RCT、研究設計不嚴謹或實驗方法不吻合、結局指標不一致、數據不完整的文獻，最終納入13個RCT[17-29]，總樣本量824例。文獻篩選流程圖和納入研究的基本特征分別見圖1和表1。

2.2 納入文獻的方法學評估

對納入文獻的質量方法學評估結果見圖2。有9篇文獻[17-21, 23-24, 28-29]總分≥4分，納入文獻質量較高，其中有1篇[19]不存在任何高風險。方法學評估各項條目的占比統計見圖3。

表1 納入文獻的基本特征

類別：“+”達標、“-”未達標、“?”不清楚

圖3 本研究文獻方法學質量評估各項占比圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 對護士負性情緒的影響： 8篇研究[17-24]均采用SCL-90量表對護士負性情緒的結果評價，顯示研究間存在統計學異質性(P<0.001，I2=96%)，經敏感性分析進一步判斷異質性來源，在剔除謝曉穎的文獻后，采用固定效應模型(P=0.750，I2=0)進行Meta分析，結果顯示接受CBT的護士負性情緒水平低于未接受CBT的護士，差異有統計學意義[SMD=-15.29，95%CI(-18.84，-11.74)，P<0.001]，見圖4。

圖4 CBT組與對照組干預后負性情緒結果比較

2.3.2 對護士抑郁情緒的影響： 6篇研究[21-27]關于CBT對護士抑郁情緒的結果評價，顯示研究間存在統計學異質性(P=0.010，I2=65%)，經敏感性分析進一步判斷異質性來源，在剔除謝國軍的文獻后，采用固定效應模型(P=0.750，I2=0)進行Meta分析，結果顯示接受CBT的護士焦慮水平低于未接受CBT的護士，差異有統計學意義：[SMD=-1.06，95%CI(-1.32，-0.81)，P<0.001]，見圖5。

圖5 CBT組與對照組干預后抑郁情緒結果比較

2.3.3 對護士焦慮情緒的影響： 8篇研究[22-28]關于CBT對護士焦慮情緒的結果評價，顯示研究間未存在統計學異質性(P=0.930，I2=0)，采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示接受CBT的護士焦慮水平低于未接受CBT的護士，差異有統計學意義：[SMD=-0.92，95%CI(-1.10，-0.74)，P<0.001]，見圖6。

圖6 CBT組與對照組干預后焦慮情緒結果比較

2.3.4 對護士壓力情緒的影響： 3篇研究[19, 28-29]評價了CBT對護士工作壓力的影響，合并后存在很強的異質性(P=0，I2=92%)，原因可能是樣本量少且量表不一致，合并結果有統計學意義[SMD=-0.86, 95%CI(-1.15，-0.98),P<0.001]。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

本研究納入的13篇RCTs均對護士基線資料進行對比，差異無統計學意義；9篇文獻[17-21, 23-24, 28-29]均達到了4分，其中1篇[19]無任何高風險，納入文獻總體質量較高。有2篇文獻[26-27]并未交代使用隨機分配方法,其余均有描述；13篇均未交代分配隱藏的方法；由于CBT干預實施雙盲相對困難，僅有1篇文獻[19]實施了雙盲，所以盲法難以實施是本研究偏倚風險的來源之一；2篇文獻[21, 25]存在失訪，其中1篇[25]報道了失訪原因；1篇文獻[26]存在選擇性報告結果；此外，同一結局指標下缺少足夠的文獻進行漏斗圖分析，因此難以判斷本研究納入文獻的發表偏倚。

3.2 CBT對護士負性情緒的效果分析

與工作有關的抑郁、焦慮是人們常有的負性情緒，這些情緒狀態不但影響人的認知功能，也會給身心健康帶來不利影響[30-31]。本研究結果提示CBT能夠有效緩解臨床護士的抑郁和焦慮的負性情緒；在壓力情緒方面， CBT對臨床護士壓力情緒有積極效果，但由于文獻量不足，結果可信度不高，提示仍需進一步的研究證實。

有研究認為網絡CBT較傳統的CBT，患者的依從性更高，更為經濟有效[32]。本次Meta分析中采用互聯網形式開展的CBT研究[25]也獲得了不錯的效果，與Kuribayashi等[33]的研究結果一致?；诰W絡的CBT對于臨床護士的時間和空間要求較低，為了臨床護士的身心健康和更好的工作，未來應進一步發展新型的、經濟高效的CBT，將其廣泛的融入護士的工作環境中，預防負性情緒的發生。

3.3 本研究的局限性

本研究僅納入中文和英文文獻，國外文獻未被納入，亦缺乏灰色文獻，存在檢索不全面的風險。本研究干預設計也存在差異，考慮到本研究特點可能很難采取有效措施實施雙盲，因此導致的偏倚無法避免。納入文獻的評價指標和評估工具存在差異，因此未進行漏斗圖描繪，可能存在發表偏倚。此外壓力結局指標納入的研究數和樣本量較少。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。