認知行為療法對腦卒中后抑郁患者干預效果的Meta分析

楊雪雯, 劉志堅, 于丹丹, 慕麗娜, 楊立群

(1. 齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院 神經內科, 黑龍江 齊齊哈爾, 161006; 2. 天津中醫藥大學, 天津, 301617; 3. 新鄉醫學院, 河南 新鄉, 453003; 4. 哈爾濱醫科大學護理學院, 黑龍江 大慶, 163319; 5. 齊齊哈爾醫學院護理學院, 黑龍江 齊齊哈爾, 161006)

腦卒中后抑郁(PSD)是指腦血管疾病發生后2年內出現的以情緒低落、活動機能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，是腦卒中常見的并發癥之一[1]。PSD影響腦卒中患者軀體、認知功能的康復以及盡早回歸社會[2]。PSD的發病率目前國內研究受樣本量、患者病情、病程、既往史等的影響結果不一[3]，但多數在30%～50%之間[4]。目前，PSD主要采用藥物治療，其中以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，這類藥物可以改善患者的抑郁情緒，促進PSD患者康復[5]。但是選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑的不良反應有胃腸道功能紊亂、失眠、頭痛、內分泌功能紊亂、性功能障礙，甚至顱內出血[6]，給患者造成痛苦甚至很多患者因為不能耐受而中斷治療。由于PSD與心理、生理、社會等多種因素相關，故除藥物治療外，心理干預也是PSD的必要治療手段。心理干預的內容主要包括認知行為療法、支持性心理療法、音樂療法、放松訓練、興趣療法、動機訪談法等[7]。認知行為療法(CBT)是指通過糾正患者的不良認知，加之勸說、示范、放松訓練、行為訓練等方法，從而矯正其不良情緒及行為[8]。本研究對目前已發表的所有關于CBT對PSD的干預效果的隨機對照試驗(RCTs)文獻進行系統評價，以評估CBT對PSD患者的干預效果，為CBT提高PSD的臨床療效提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型：RCTs。

1.1.2 研究對象： 腦卒中診斷符合全國腦血管病學術會議或《各類腦血管疾病診斷要點》中關于腦卒中的診斷標準；抑郁診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3 版》或國際公認的標準量表中關于抑郁的診斷標準。

1.1.3 干預措施： 試驗組干預方法為單用CBT或CBT聯合抗抑郁藥物；對照組干預方法為安慰劑干預或計算機化認知訓練，或與試驗組應用相同的抗抑郁藥物。其他常規治療及護理2組間保持一致。

1.1.4 結局指標： 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、抑郁自評量表(SDS)、住院焦慮抑郁量表(HADS)、貝克抑郁量表(BDI)。

1.1.5 排除標準： ①CBT無明確的治療周期；②數據無法分析；③重復發表的文獻僅納入數據最全面研究。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據、維普智立方、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、The Cochrane Library數據庫，搜集單用或聯用CBT對PSD患者干預效果的RCTs，檢索時限均從建庫至2018年12月30日，語種為中英文。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：腦卒中、中風、腦血管意外、抑郁、腦卒中后抑郁、中風后抑郁、認知行為療法、認知行為治療、認知行為干預；英文檢索詞包括：stroke、cerebrovascular accident、depression、post-stroke depression、depressive disorder、cognitive behavioral therapy、cognitive behavioral intervention、cognitive behavioral methods等。同時檢索百度學術以查找灰色文獻，并追溯納入文獻的參考文獻，以獲取相關文獻。以PubMed為例，具體檢索策略見框1。

框1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究員獨立完成，每人按照納入和排除標準篩選文獻，用Excel表格整理摘錄后，對有異議的文獻請第三者仲裁。文獻篩選首先閱讀題目，排除明顯不相關文獻后，閱讀摘要及全文。如果需要進一步與獲取與研究相關數據則與通過郵件、電話與文獻作者取得聯系。使用word文檔表格、Excel表格提取資料，包括：①基本信息(作者、發表年份、國家或地區)；②樣本量、干預措施、治療時間；③偏倚風險評價的關鍵要素；④所關注的結局指標主要數據。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

納入文獻依據按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0[9]提供的偏倚風險評估工具進行質量評價，內容包括隨機方法、分配隱藏、受試者研究人員及結局評估者的盲法、結果數據完整性、選擇性報告結果及其他偏倚來源。有異議仍請第三者仲裁，討論解決。

1.5 統計分析

采用Review Manager 5.3軟件進行分析。因結局指標均為連續型變量，故采用均數差(MD)及95%CI為效應分析統計量。納入研究的異質性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.1)，并結合I2進行評價。I2<50%時應用固定效應模型進行分析；I2≥50%說明各研究之間存在異質性，在排除明顯臨床和方法學異質性后，應用隨機效應模型進行分析。敏感性分析方法為依次剔除單個研究后，重新進行Meta分析，比較剔除后與剔除前結果之間的差異。發表偏倚通過繪制漏斗圖直觀判斷。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共搜索出相關文獻982篇，根據納入及排除標準篩選后最終納入14個研究[10-23]，包括1 299名患者。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

14篇研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.4 Meta分析結果

2.4.1 HAMD： 共納入8個RCTs[10-13,16-17,20-21]，590例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-3.18，95%CI(-5.17，-1.19)，P<0.01]。按CBT治療時間分為3周、4周、8周3個亞組，結果顯示，3周：試驗組HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-6.20，95%CI(-7.56，-4.84)，P<0.01]；4周：試驗組HAMD評分低于對照組，但差異無統計學意義[MD=-0.20，95%CI(-1.14，0.74)，P=0.68]；8周：試驗組HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-3.19，95%CI(-5.53，-0.86)，P<0.01]。見圖2。

圖2 2組HAMD評分比較的Meta分析

2.4.2 SDS： 共納入4個RCTs[14-15,18-19]，529例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組SDS評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-7.19，95%CI(-8.51，-5.86)，P<0.01]。按CBT治療時間分為4、5、8周3個亞組，結果顯示，4周：試驗組SDS評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-8.70，95%CI(-11.18，-6.22)，P<0.01]；5周：試驗組SDS評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-7.81，95%CI(-10.32，-5.30)，P<0.01]。8周：試驗組SDS評分低于對照組，差異有統計學意義[MD=-5.78，95%CI(-7.80，-3.77)，P<0.01]。見圖3。

2.4.3 BDI： 共納入1個RCT[22]，82例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組BDI評分低于對照組，差異無統計學意義[MD=-1.00，95%CI(-4.21，2.21)，P=0.54]。見圖4。

2.4.4 HADS-D： 共納入1個RCT[23]，52例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，CBT組HADS-D評分低于對照組，差異無統計學意義[MD=-1.00，95%CI(-2.92，0.92)，P=0.31]，見圖5。

圖3 2組SDS評分比較的Meta分析

圖4 2組BDI評分比較的Meta分析

圖5 2組HADS-D評分比較的Meta分析

圖6 剔除異質性研究后2組HAMD評分比較的Meta分析

2.5 敏感性分析及發表偏倚

由于對HAMD評分的Meta分析存在異質性，于是逐項剔除單個研究后對余下的研究進行Meta分析，見圖6?；贖AMD評分這一結局指標進行發表偏倚檢測，提示存在發表偏倚，見圖7。

圖7 HAMD評分漏斗圖

3 討論

PSD與腦卒中后致殘、睡眠障礙、康復效果差、認知障礙以及社會功能減退密切相關，是腦卒中后功能恢復不良的主要風險因子，甚至增加腦卒中患者的死亡率[24]。PSD是一個由多因素影響的疾病，包括生理及心理社會因素[25]，抗抑郁藥物治療往往只能改善抑郁癥狀，但是對于患者心理層面的錯誤認知及心理影響的干預則需要由心理治療完成[10]。CBT是指通過認知重建，利用談話、放松訓練、布置作業等方式幫助患者解決心理問題[8]。

本研究結果表明，單用CBT或與抗抑郁藥物聯合應用都對PSD患者有效，但納入的研究中應用的測量量表的不同對CBT干預效果的影響較大，應用HAMD和SDS量表的研究，試驗組CBT干預方法對PSD的療效較顯著，而應用BDI和HADS-D量表的研究則顯示2種干預方法的效果差異無統計學意義。原因可能是由于BDI和HADS-D量表包含與腦卒中影響重疊的項目，例如精神運動遲緩和冷漠，這可能降低對PSD抑郁癥狀的檢測敏感性[26-27]。此外，腦卒中急性期的認知障礙和抑郁癥狀的嚴重程度可能影響某些篩查工具對抑郁癥狀的敏感性[28]。還可能與樣本量較小有關。

本研究亦存在一定的局限性：①納入的英文文獻較少，且不排除還有一些符合標準的文獻未被納入；②納入的國內研究的質量偏低；③不同研究CBT的治療時間周期存在差異，可能導致臨床異質性。

綜上所述，單用與聯合CBT對PSD治療有效，受納入研究的數量和質量以及CBT治療時間的限制，仍需要高質量的RCTs研究來證實。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。