E-max高嵌體應用于大面積缺損后牙修復的兩年臨床觀察

鄒高峰 常 靚 張 梅 白 楊

在臨床傳統修復方法上，覆蓋功能尖及薄弱牙尖的高嵌體，使咬合力分散，降低了修復體折裂的風險[1]；利用髓腔固位，更好的保留頸周牙本質，增加牙齒抗力；大部分設計為齦上肩臺，有利于牙周組織健康，良好的邊緣適合性及密合性，降低了繼發齲的風險[2]；以髓腔固位的高嵌體，避免了樁道預備及使用過程中可能出現的根管側穿、牙根折裂及樁斷裂的風險[3，4]?，F代粘結技術的革新和口腔數字化技術的臨床應用，使得覆蓋功能尖及薄弱牙尖的高嵌體修復為失髓后牙的臨床修復提供了更多的修復選擇。目前計算機輔助設計與制造（computer aided design and manufacturing， CAD/CAM）E-max 修復系統其數字化印模的精度和傳統硅橡膠印模相比已無統計學差異[5，6]，其掃描精度較高，單個牙齒的掃描精度在19μm 范圍內[7]，體外研究發現Cerec AC/Bluecam 等口內掃描系統的掃描精度達到臨床要求[8]。

資料和方法

研究開始前已獲得醫院倫理委員會的批準。并與患者簽訂知情同意書。

選取2017 年12 月～2019 年12 月于海港醫院口腔科就診的患者175 例，年齡23～59 歲，共198顆嚴重牙體缺損的失髓磨牙，用CEREC 系統進行全瓷高嵌體修復。

納入標準：①牙冠缺損嚴重的磨牙或前磨牙，涉及1 個以上牙尖，或去腐后1 個以上的牙尖為薄壁弱尖；②經過完善根管治療的無髓牙（x-ray:根尖無低密度影，或低密度影經1m 觀察無增加）；③牙周健康狀況良好或經過系統的牙周治療，牙周無進行性炎癥；④后牙區咬合關系基本正常，修復的同側相鄰牙及對牙合牙為健康的天然牙。

排除標準：①垂直距離喪失多，息止頜間隙過大，需要恢復垂直距離者；②患牙初步預備后四個軸壁斷面均位于齦緣以下；③存在口頜系統功能紊亂或未控制的顳下頜關節疾患者；④固定義齒，活動義齒的基牙。⑤磨牙癥患者或無法配合完成修復的患者。

Cerec AC 系統（Sirona，德國）；CEREC Optispray牙科光學噴粉（Sirona，德國）；ivoclar vivadent Programat P300 烤瓷爐（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；Cerec MC XL（Sirona，德國）；Cerec 3D AC Bluecam 光學取像單元（Sirona，德國）；Eve 拋光套裝（Eve，德國）；陶瓷染色膏（Ivoclar Vivaden，列支敦士登）；IPS 氫氟酸凝膠（IvoclarVivaden，列支敦士登）；IPS e.max CAD 瓷塊（義獲嘉，型號LT-A2/C14、LT-A3/C14，列士敦士登）；37%磷酸凝膠；硅烷偶聯劑；ivoclar vivadent Multilink N 樹脂粘接材料（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）；DMG 硅橡膠；VITA 16 色比色板；橡皮障及障布（瑞士 康特）；釉質鑿；噴砂鋁粉；噴砂機；牙周探針；菌斑顯示劑。

治療步驟：①符合上述納入標準，經過完善的根管治療后觀察1 周，對于有牙齦炎、牙周炎患者RCT 的同時行牙周治療。②無臨床癥狀后復診，制作硅橡膠導板，充分清潔窩洞，卡尺測量牙體組織，評估薄壁弱尖，3m inc A3 光固化流動樹脂行髓室底墊底，并用3M Z350XT 修整側壁，消除倒凹，沿解剖外形降低咬合面，保證修復體厚度≥1.5mm，并且保證覆蓋牙尖的壁厚≥2.0mm，覆蓋牙尖的軸壁的厚高比≥1：2，洞壁外展2°～5°，避免出現過銳的內線角，保證牙合面洞底、洞緣線光滑圓鈍，各邊緣線避開咬接觸區1mm 且位于自潔區，采用髓腔固位，端端相接，多采用齦上邊緣，若去腐后邊緣位于牙齦下，則在滿足生物學寬度情況下行冠延長術或深邊緣提升術（Deep margin elvation，DME）。③用Vita比色板在自然光下進行比色。④采集光學數據，由經過相關專業技術培訓，并能熟練操作的同一技術人員進行掃描，獲得精確的光學數據模型。⑤根據光學模型，確定修復體邊緣線，輔助設計生成修復體。⑥CEREC MC XL 切割研磨。⑦上釉，燒結。⑧試戴：檢查修復體鄰接及邊緣適合性。⑨高嵌體的黏接：用5%氫氟酸酸蝕20s，沖洗干燥并超聲震蕩5min（去凈修復體上殘留的氫氟酸），吹干，并涂偶聯劑，靜置；上橡皮障隔濕，用37%磷酸凝膠酸蝕預備體，沖洗吹干，使用義獲嘉的Multilink N 樹脂黏接劑黏接。⑩調整咬合，拋光。

檢查指標：①滿意度調查：修復后即刻、修復后12m 和24m 對患者進行滿意度調查（包括外形、顏色、舒適性的滿意度評價）。每項調查內容分5 級，不滿意；較不滿意；一般；較滿意；滿意。較滿意和滿意的記錄為患者對修復治療滿意。計算滿意率。滿意率＝對接受治療的患牙滿意的牙數/接受治療患牙總數×100%。②臨床檢查：修復后12m 和24m，要求患者來醫院進行復診。復診前3d 禁食刺激性食物，禁止使用漱口液，口腔檢查2h 前禁食，復查結果評級由另一位副主任醫師獨立完成。①使用改良美國公共衛生服務（united states public health service，USPHS）標準[2]對修復效果進行檢查評價。②進行相關牙周指數測定：使用菌斑指示劑進行菌斑指數（PLI）測定；使用牙周探針進行齦溝出血指數（SBI）測定；使用牙周探針進行探診深度（PD）測定，取近中、遠中、頰（腭）三點進行測定，取三者的平均值作為PD 最后測量值。③統計學方法：將所測得的牙周測量數據，用excel 建立數據庫，運用SPSS 22.0軟件進行分析，P＜0.05 為具有統計學意義。

結 果

在外形、顏色、舒適性、咀嚼方面，修復后即刻，患者對修復效果滿意率均為100%；4m 時，因1 例修復體脫落，6m，又1 例脫落，2 例牙合面折裂，1 例牙體及修復體軸壁少許折裂，牙合面裂紋2 例，外形滿意率為96.46%；1 例患者對顏色欠滿意，顏色滿意率為99.49%；8 例出現食物嵌塞，舒適性滿意率為95.96%；1 例近中根遠中壁薄層折裂，咀嚼滿意度為99.49%，余項滿意率均為100%（表1）。

CAD/CAM 制作的瓷高嵌體在邊緣合適性、形態匹配、顏色匹配、繼發齲、鄰接關系等方面的效果表現良好。復查的175 名患者198 顆高嵌體中，共有2 例修復體發生脫落：①1 例重新酸蝕，粘接；②1例重新修復。2 例合面折裂：均重新修復。1 例軸壁少許折裂：給予調合拋光處理。2 例合面裂紋，給予調合拋光。1 例顏色匹配患者欠滿意（表2）。

在牙周健康狀況上，牙周探診深度（PD）、齦溝出血指數（SBI）組內比較均無統計學意義（P＞0.05），菌斑指數（PLI）組內比較有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1 術后即刻和12m、24m 后患者滿意度調查結果n（%）

表2 Cerec 瓷高嵌體修復嚴重缺損磨牙效果評價n（%）

表3 CEREC 修復前、修復后12、24 個月的PD、SBI、PLI 指標變化比較

討 論

筆者認為，對于失髓牙的微創治療應該是一脈相承的，既包括RCT 的微創治療（在保證建立直線通路的基礎上，減小對頸周牙本質的過度切削），也包括以髓腔固位的高嵌體（onlay/overlay）的微創修復[9，10]。Reiss 等[11]對1101 件Cerec 椅旁全瓷修復體的隨訪研究中，Kaplan-Meier 法分析出修復體9 年生存率為91.6%；2010 年Guess[12，13]測試了IPS e.max CAD/CAM 全冠和手工堆塑氧化鋯全瓷冠，并發現前者具有更好的抗疲勞性，后者往往得不到前者切削后瓷塊的效果。

RCT 后牙齒因結構完整性的破壞、頸周牙本質的切削、牙髓營養的丟失，容易造成牙劈裂或折斷，因此需要制作修復體保護薄弱的牙尖或牙體組織[14]。但顯然全冠的牙體預備量要明顯大于高嵌體。以髓腔固位的高嵌體，避免了樁道預備及使用過程中可能出現的根管側穿、牙根折裂或樁斷裂的風險[3，4]。張孝霞[15]等通過三維有限元分析顯示：下頜第一前磨牙的二壁缺損和三壁缺損時以高嵌體修復最優，而四壁缺損時則以樁核冠修復最優。高嵌體修復中大部分邊緣為齦上邊緣，既有利于維護口腔衛生，降低微滲漏的可能，又能減小修復體邊緣對牙周組織的刺激。本研究采用IPS e.max CAD LT 瓷塊，含有粒度為0.2～1μm 的二硅酸鋰結晶，占總體積的40%，該材料初始表現為藍色，燒結后，撓曲強度可提升到360MPa，彈性模量95GPa，并且從藍色恢復為半透明牙齒顏色，染色和上釉可與結晶過程同時進行，結晶后二硅酸鋰晶體的粒度可達到1.5μm，體積比增加到70%。

良好的邊緣適合性是評價修復效果的重要指標，它與修復后剩余牙體組織、患牙牙周組織及修復體壽命息息相關[16]。通常采用的標準是McLean 等[17]的研究結果即邊緣間隙的最大臨床接受值為120μm。占莉琳[6]等研究結果顯示直接掃描、硅橡膠印模掃描、石膏模型掃描全瓷冠的邊緣適合性均在臨床可接受范圍之內。而USPHS 中邊緣適合性分為四個等級：A 級（修復體的邊緣與基牙密合，肉眼和探針均不能查出有縫隙）、B 級（卡探針，但肉眼未見明顯縫隙）、C 級（卡探針，肉眼可見超出或不足的邊緣，但未探及牙本質）；D 級（卡探針，肉眼可見超出或不足的邊緣，可探及牙本質），在本實驗24m 觀察研究中，198 顆高嵌體修復邊緣適合性評價為A 級100%。

本實驗中復查的175 例患者198 顆高嵌體中，共有2 例修復體發生脫落：①重新粘接遠中邊緣平齦，且操作空間有限，初診修復時未能在橡皮障下粘接，考慮為粘接過程隔濕不理想，重新拋光去除粘結劑，按標準流程橡皮障下操作，酸蝕粘接，現無異常情況，提示：粘接過程做到絕對隔濕的必要性；②重新修復術后10 個月脫落，評估咬合，存在不定期的咬向合異常，轉診修復科，行樁核冠修復，4個月后再次出現大面積崩瓷及修復體松動，但樁核未見異常動度，建議患者行牙合墊保護及顳下頜關節檢查，患者主觀意愿維持基本現狀，治療方案定為金屬鑄造修復，提示：注意適應癥的把握，對頜牙、夜磨牙、重度磨耗牙、顳下頜關節等潛在不良影響因素的排除。2 例合面折裂：為近中腭尖，可見邊緣線比較清晰完整：①重新修復：回調之前的光學取模影像，預備空間為1.27mm，考慮到調磨拋光，可能預備修復空間不足，預備空間還是建議1.5mm 以上，為調合預留出空間，預備時建議設置兩條排溢溝，減少粘結劑的的液體靜壓力；②重新修復：對頜牙為氧化鋯修復體，對頜牙合面也可見折裂，考慮為：牙合創傷所致。1 例牙體遠舌軸壁少許折裂給予調合拋光處理，提示注意薄壁弱尖的去除及非功能尖的側向頜力的加載，術前的測量評估、牙體的預備和術后的調合拋光都很重要。2 例合面裂紋，給予調合拋光。1例顏色匹配患者欠滿意，可能與前期比色及后期牙體組織變色有關。1 例牙齦探診出血，中等菌斑堆積，PD＝6.5mm，近中根遠中壁中上1/3 折裂，考慮為根管治療切削過多及可能的初始牙隱裂，或存在不良側向頜力所致，與患者溝通后，患者保留意愿強烈，調合，翻瓣，齦下刮治，根面平整，刮除斷片，牙根缺損區樹脂永久充填，每月復查，如發現牙周進行性骨破壞或存在診斷牙外吸收的依據，即拔除，提示：適應癥的把握和良好的根管治療是失髓牙成功修復的前提。修復后12m 和24m 復診時，部分患牙存在探診出血，但PLI 較修復前有所好轉（P＜0.05），主要表現為鄰接區的食物嵌塞并發的探診出血及個別患者長期維護口腔衛生的依從性較差。處置：再次進行局部潔治，并行口腔衛生宣教。提示：口腔衛生的維護程度、患者的依從性與牙齦牙周健康、實驗結果息息相關，反復的口腔衛生宣教及加強定期復診有利于維持持久的修復效果。

在從目前治療流程及治療效果來看，Cerec 椅旁瓷修復體不失為臨床醫生對嚴重缺損失髓磨牙修復的首選方法之一[18]，既滿足于患者對臨床快速修復及再次修復可能的需求，又滿足于臨床醫生對實踐微創治療行為的訴求。