新Bobath概念指導下核心控制鍛煉配合手法治療骶髂關節錯縫的臨床療效▲

韋良升 謝 冰 章曉云 韋建深 陳曉鋒 李志海 劉 洋

(1 廣西中醫藥大學第三附屬醫院柳州市中醫醫院綜合骨科，柳州市 545900，電子郵箱：245381334@qq.com；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院骨傷科，南寧市 530000)

骶髂關節錯縫又稱為骶髂關節綜合征或骶髂關節錯位[1]，是指由于慢性勞損、外力或其他致病因素的作用導致髂骨與骶骨的耳狀關節周圍肌肉與韌帶損傷且解剖位置超出生理活動范圍，使耳狀面產生不能自我恢復的微小移動(1.0～2.0 mm)，進而導致相應關節內外壓力失衡與對應軟組織受損而引發的功能障礙與疼痛，可分為骶髂關節后錯位和前錯位[2]。骶髂關節所在的位置是人體腰椎-骨盆-髖關節的核心部分[3]，骶髂關節錯位后核心肌群失去力學平衡，導致患者疼痛遷延不愈。新Bobath概念指導下的核心控制鍛煉是以骨盆為中心的運動鏈，通過動態觀察患者的步態、肌群觸診及結合臨床診斷，總結出以骨盆為中心的核心肌群失調對疼痛的影響以判斷疾病狀態，同時診斷出責任肌肉，進而針對性地鍛煉核心肌群以達到穩定骨盆、控制姿勢的目的。新Bobath概念是針對有中樞神經系統損傷致姿勢張力、運動、功能障礙者進行評定與治療的方法。近年來有研究發現，新Bobath概念引導下的核心控制鍛煉應用于卒中后康復療效確切[4-5]，但目前根據該理論指導的臨床實踐不多。本研究探討在新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結合手法治療骶髂關節錯縫的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2017年12月就診于廣西中醫藥大學第一附屬醫院仁愛分院骨傷科的60例骶髂關節錯縫患者為研究對象，年齡33～55(40.23±3.86)歲，男性29例、女性31例。采用隨機數字表法將60例患者隨機分為觀察組及對照組，每組30例。其中觀察組男性11例、女性19例，年齡33～55(44.23±6.63)歲，病程1～14(7.37±4.14)d；對照組男性18例、女性12例，年齡33～54(44.47±5.48)歲，病程2～13(7.53±3.44)d。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 骶髂關節錯縫是一種排他性疾病，目前尚未有統一的診斷標準，本研究綜合患者的臨床癥狀、相關體格檢查及臨床經驗進行診斷：(1)有外傷史，一側或者雙側骶髂關節處壓痛，叩擊痛；(2)兩側髂后上棘凸起或凹陷不平衡，雙下肢長度不一；(3)4字試驗、骨盆分離或擠壓試驗陽性；(4)X線檢查無明顯骨質異常，一側或雙側骶髂關節處見高密度影，兩個關節間隙狹窄不一或部分融合、粗糙，雙側閉孔不等大、不等高，雙側髂前上棘不等高[6]；(5)排除相關婦科疾病、腰椎間盤突出癥、臀上皮神經損害、梨狀肌綜合征等疾病后該病診斷成立。

1.3 納入標準 (1)符合以上診斷標準者；(2)所有患者治療前均行X線檢查；(3)年齡18～55歲；(4)自愿接受本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)妊娠或哺乳期婦女；(2)脊柱或腰椎骨折、骨盆骨折、骨盆先天發育不良、骨關節疾病、骨結核、腫瘤患者，嚴重骨質疏松癥、重大胸部外傷并手術者；(3)髓核突出嚴重伴有神經功能障礙者，馬尾神經受壓及具有其他手術指征者；(4)合并心血管、腦血管、泌尿系統等嚴重原發性疾病，無法耐受手法治療者；(5)精神異常、嚴重視力受損不能積極配合訓練治療者；(6)正在服用影響精神、神智、肢體平衡等藥物者。

1.5 剔除及脫落病例標準 (1)手法復位后出現疼痛嚴重加重者；(2)不能堅持配合新Bobath概念指導下核心控制鍛煉者；(3)不同意繼續參與試驗者。

1.6 研究方法 觀察組采用新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結合手法治療，對照組采用單純手法治療。(1)對照組：患者放松俯臥于治療床上，醫者用適當力度以掌揉法緩慢推揉胸到腰骶雙側棘旁肌肉3～5次；點按雙側腎俞、秩邊、環跳、次髎及雙側臀上皮、腰3橫突處，以患者感到酸脹為宜，反復操作3～5次；再用搬肩推臀法：患者側臥位于水平床面，左側在下，右側在上，右側下肢屈髖屈膝，左側下肢伸直，放松；醫者站在患者對面，一手推右肩向后，另一手推腰部向前，囑患者自然放松，醫者再漸漸加大角度，待有固定感時突然發力，聽到“咔”的一聲即為完成矯正，對側以同樣的方法完成矯正。以上手法治療2～3次/周，6次為1個療程，共治療2個療程。(2)觀察組：觀察組患者在對照組手法治療基礎上結合新Boath概念指導下核心控制鍛煉。① 盆底肌的訓練：指導患者在保持正常呼吸的情況下主動完成提肛動作，30個/組，3組/d。② 腹式深呼吸：患者取平臥位，四肢自然伸直，用鼻子緩慢吸氣至腹部稍微膨隆后憋氣5 s經口慢慢呼出，同時緩慢收緊腹部，呼吸頻率約6次/min，10 min/組，2～3組/d，分別在晨起、夜晚入眠前進行。③ 平板支撐：患者取俯臥位，雙肘彎曲同時雙上臂垂直于水平面上，以兩腳尖及雙前臂為支撐點，身體離開地面，保持脊柱延展，收緊腹部肌群并夾臀，保持均勻呼吸。首次堅持10～30 s，根據患者身體承受情況可每天遞增5 s。1～3次/d，3組/次，每組間隔不超20 s。以上鍛煉5 d/周，共鍛煉8周。所有患者的療效評分及手法治療均由同一名在三甲醫院具有5年以上工作經驗的中級以上職稱醫生完成。

1.7 觀察指標 分別在治療前、治療后2周、治療后2個月，對患者進行日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分[7]及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[8]。(1)采用JOA評分評價患者腰腿痛改善程度、生活能力及下肢功能恢復情況，總分0～29分，評分越低說明患者臨床癥狀及體征改善效果越差，功能障礙越明顯。(2)采用VAS評分評價患者的疼痛情況，評分范圍為0～10分，其中無疼痛為0分,輕度疼痛為1～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.8 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析，若數據不滿足球形假設，則對自由度進行校正后采用一元方差分析結果。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后的JOA評分的比較 經球形檢驗，兩組JOA評分數據不滿足球形假設(P=0.021)，采用校正自由度后的一元方差分析結果。結果顯示，兩組的JOA評分比較，差異有統計學意義(F組間=4.977，P組間=0.030)，兩組的JOA評分均隨時間的變化趨勢而升高(F時間=583.959，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=33.822，P交互<0.001)。其中，治療前，兩組JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2周及治療后2個月，觀察組的JOA評分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后JOA評分比較(x±s，分)

2.2 兩組治療前后VAS評分比較 經球形檢驗，兩組VAS評分數據不滿足球形假設(P<0.001)，采用校正自由度后的一元方差分析結果。結果顯示，兩組的VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間= 9.438，P組間=0.003)，兩組的VAS評分隨時間的變化而下降(F時間=201.832，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互= 21.151，P交互<0.001)。其中，治療前，觀察組的VAS評分高于對照組，治療后2周、治療后2個月，觀察組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較(x±s，分)

3 討 論

3.1 新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結合手法治療骶髂關節錯縫的療效優于單純手法治療 本研究結果顯示，兩組的JOA評分均隨時間延長而增加，VAS評分均隨時間延長而降低(均P<0.05)，且治療后2周及治療后2個月，觀察組的JOA評分均高于對照組、VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。這提示兩種方法均能有效地治療骶髂關節錯縫，但與單純手法治療相比，新Bobath概念指導下核心控制鍛煉結合手法治療骶髂關節錯縫的療效更好。

3.2 單純手法治療的作用原理 單純手法治療(對骶髂關節錯縫患者依次進行掌揉法-背部穴位按壓-搬肩推臀法)是以國醫大師韋貴康教授為主導的桂派手法，其在中醫整體觀及脊柱陰陽整體觀、辨證論治的前提下，根據脊柱杠桿原理，于患者體表特定部位或穴位上，施以推、拿、點、按、摸、揉、拙等手法，以達到“或拽之離而復合，或推之就而復位，或正其斜，或完氣缺”的治療效果[9]。

有學者認為，手法治療具有減少炎癥刺激，改善微循環，改變神經與神經周圍組織的關系，提高痛閾從而緩解疼痛的作用[10]。本研究根據“筋柔則順，順則為通”的中醫原理，采用掌揉法、點按背部穴位及核心肌群治療骶髂關節錯縫，旨在松弛患者的腰背肌肉僵硬與痙攣，為手法復位治療提供更大的微小關節空間。結果顯示，對照組經手法治療后的JOA評分提高，VAS評分減低(P<0.05)，說明采用手法治療后患者局部疼痛及下肢功能、日常生活情況均得到改善。

3.3 新Bobath概念引導下核心控制鍛煉的作用原理 人體任意一個運動的產生，首先是由額葉發出運動意圖，并在邊緣系統的調控下構思具體運動方式，從而產生前饋信息；隨后，人體產生預備先行性姿勢和伴隨先行性姿勢調控，最后進行運動的輸入及感覺的輸出，如此即完成一個動作回路[11]。先行性姿勢調整是運動的前提，良好的姿勢控制是為運動輸出及感覺輸入做準備，而姿勢的控制依賴核心肌群的力量。2004年，Schepens等[12]通過對貓的左前肢攝食研究發現，當貓抬左前肢時，右側軀干維持抗重力伸展的肌群收縮發出的時間較左前肢快100 ms，由此可見，軀干的先行姿勢控制是人體運動的起始點。因此，增強人體的核心肌群力量對軀干及上下肢活動尤為重要。還有研究發現，核心控制訓練可提高腦癱患兒核心區的控制能力，并對粗大運動功能有促進協同的作用[13]。Lawson Mahowald等[14]和Hodges等[15]認為，先行性姿勢的力量穩定或增強可以讓人體在不同姿勢下更好地保持平衡，而核心控制訓練能更好地維持骨盆與脊柱的穩定性，以及身體重心和正確的姿勢。因此，加強核心肌群的穩定性訓練對增強核心肌群的力量尤為重要，且其有利于恢復及提高深核心區肌群、關節面、韌帶和肌腱的彈性，在保持穩定性的同時增強力量[13]。Mikoajewska[16]對比分析傳統治療與新Bobath概念引導下核心控制訓練對卒中后患者步態參數的影響，結果顯示，后者對卒中后患者的步態康復效果較前者有效，說明基礎核心控制力量的牢固對下肢步態有促進作用。Ar等[17]分別采用傳統理療法與傳統理療聯合軀干核心控制力量法治療腦癱患兒，結果顯示后者的軀干伸肌力量較前者強，提示增加核心控制訓練可促進腦癱患兒運動功能恢復。

由于四肢運動開始的前提是核心肌群收縮，因此加強核心肌群的力量鍛煉對促進四肢活動的恢復具有重要作用。核心控制鍛煉是指通過各種肢體主動運動、肌肉鍛煉及滑利關節，促進損傷部位康復的一種方法。本研究針對性地訓練盆底肌、膈肌、多裂肌、腹部肌群及臀部肌群以提高核心肌群力量。其中，本研究中的提肛訓練是針對盆底肌功能的鍛煉。盆底肌功能鍛煉最先由Kegel等[18-19]提出并廣泛運用于產后康復，近年來也運用于卒中后尿失禁的康復治療中[20]，但目前國內將盆底肌功能鍛煉用于治療非中樞神經系統疾病的報道較少見。腹式呼吸鍛煉主要涉及膈肌，該肌是腹腔內的主要呼吸肌，膈肌收縮可提高腹腔內壓與胸腰筋膜張力，四肢運動前其負責脊柱穩定，且四肢運動時最先收縮[21-22]。有學者通過彩色超聲檢測138名健康志愿者在平靜呼吸時與加大深呼吸時膈肌的厚度與移動度，結果顯示，人體在腹式呼吸時的最大吸氣壓與膈肌的移動度、厚度呈正相關[23]。膈肌構成核心肌群的上部結構，運動時膈肌與盆底肌及腹肌同時收縮，提高腹腔內壓、增加軀干穩定性。而平板支撐鍛煉主要涉及背部的多裂肌、腹部肌群及臀部肌群。多裂肌是作用于單一關節的短肌，可調整脊柱的活動；多裂肌與其相關核心肌肉有效激活姿勢肌同時收縮時，可使脊柱后伸[14]；與腹部肌群同時收縮時，可以共同維持脊柱各個節段之間的穩定并保持整個脊柱的內穩定，保證精確運動的完成，從而維持腰椎的穩定性[24]。近年來，核心控制鍛煉也廣泛運用于體育鍛煉中，核心力量的穩定可以提高人體平衡性與四肢運動協調的能力，從而在體育競賽中發揮重大作用[25]。

3.4 鍛煉核心力量的優勢 對多對核心肌群(包括骶髂關節上部、下部以關節內部核心肌群)的鍛煉作用主要有：(1)動靜結合，挖掘肢體潛在能力。動和靜是對立統一的，靜是相對的，動是絕對的，二者之間體現了中醫的陰陽、辨證關系。腹式深呼吸體現了核心肌群的相對“靜”，平板支撐式是“動”。靜是為了使得骨盆、脊柱得到必要的休養，有利于損傷組織的修復和下肢功能的恢復，動可以促進血液循環，加快新陳代謝，恢復組織性能，緩解肌肉、肌筋膜、韌帶間的粘連。功能鍛煉主要發揮患者的主觀能動性，挖掘肢體潛在的能力來達到治療的目的，讓核心控制鍛煉達到“意、氣、力”的平衡，達到局部與整體并重的療效。(2)循序漸進增加鍛煉強度，提高效果。本研究在核心控制鍛煉的平板支撐式環節中，提倡讓患者初始以堅持10～30s開始，往后根據體質情況每天適當增加5 s，逐漸增加鍛煉強度，而鍛煉過程中腰腹部的肌力增加與腰部及下肢的關節活動范圍的增加是相互促進的，腹部肌肉力量較弱時，相對的髂腰肌及腰部肌肉壓力必會增加，側觀脊柱易出現胸部、臀部位置后凸，骨盆前傾明顯，在日?；顒又腥菀滓瘅诀年P節或者腰部的疼痛。(3)筋骨并重，調和陰陽。手法治療重在使得相應的“骨錯縫”得以回位，輔以核心控制鍛煉不僅使得“筋出槽”得以糾正，還可鞏固療效。就人體而言，中醫認為腹部為陰，背部為陽，內(脊柱、椎間盤、深核心肌群)為陰，外(淺表核心)為陽，通過手法治療結合核心控制鍛煉可達到陰陽平衡的作用。

骶髂關節錯縫的解剖位置是人體核心肌群的核心位置，經新Bobath概念引導下核心控制鍛煉結合手法治療骶髂關節錯縫不僅可糾正“骨錯縫”，還可加強核心肌群的力量，加固筋與骨的穩定，緩解疼痛，值得臨床推廣使用。