手術室低年資護士對術中非技術技能行為認知的質性研究

沈 鶯 彭幼清 黃 瑩 張亞娟 張盈盈

(1 上海中醫藥大學附屬曙光醫院手術室,上海市 200120，電子郵箱：andreaweng@163.com；同濟大學附屬東方醫院2 護理部,3 手術室，上海市 200120)

護理非技術技能，是指在護理工作中能促進專業知識和技術技能得到更好應用的個人內在品質和人際間的交往技能、管理技能,其包括社會技能和個人技能,是與護理專業操作技能相對的概念[1]。近年來,隨著學者們對手術患者安全事件的深入研究,手術過程中非技術技能的重要性逐漸被關注[2-3]。研究表明,作為手術團隊重要組成部分的手術室護士,在面對復雜而多樣化的手術環境時需要有足夠的操作技術和非技術技能應對工作風險[4]。但由于非技術技能內涵根據行業、專業和具體工作內容的不同而有所差異[5]。目前有研究顯示,臨床護士的人口學特征[6-10]、人格特征[11-14]及教學模式[15]對其非技術技能有一定的影響,但鮮見有關于手術室低年資護士對手術過程中非技術技能行為的認知情況及影響術中具體行為表現因素的調查研究報告。本研究對低年資護士對手術過程中非技術技能行為的認知情況進行質性研究,探討影響其術中非技術技能行為表現的因素,為促進低年資護士的術中非技術技能行為表現和制訂相關培訓課程提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法于2018年12月至2019年3月選取上海市兩家三級甲等醫院手術室低年資護士為訪談對象。納入標準：(1)目前在職的手術室護士；(2)從事手術室?？乒ぷ?年以內；(3)知情同意,愿意參加本研究。排除標準：(1)病產假期間的護士；(2)規培期輪轉的護士。按照資料飽和原則,最終確定樣本量為15名手術室護士,下文以N1～N15表示,其中男性3例,女性12例；年齡(24.87±0.92)歲；?？乒ぷ髂晗?2.87±0.99)年；文化程度：本科及以上9例,大專5例,高中及以下1例；職稱：護師10例,護士5例。訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料

1.2 方法

1.2.1 研究方法：運用質性研究中的現象學研究方法對研究對象進行半結構式深度訪談。訪談前,進行自我介紹,向受訪者詳細解釋本研究的目的、方法,征得受訪者同意后開始錄音并記錄。與研究對象確定訪談時間與地點,一般為受訪者所在醫院手術室、會議室或值班室,訪談時間為40～60 min。訪談中認真聆聽,結合情境對部分問題進行深入探究,確定訪談資料無新信息出現,即達到資料飽和時結束訪談。

1.2.2 訪談內容：研究小組根據研究目的、查閱文獻后擬定訪談提綱。(1)你認為手術室護士的非技術技能包括哪些能力？(2)你認為手術過程中哪些具體的行為表現屬于非技術技能的范疇？(3)護士的技術技能與非技術技能有什么聯系嗎？為什么？(4)你覺得你或者手術團隊其他成員的非技術技能對手術過程或患者有什么意義？(5)有沒有某次手術過程中你對自己或團隊成員的非技術技能有深刻印象？請描述當時的情況和你的感覺。(6)你覺得有什么途徑能幫助你認識和學習非技術技能？

1.2.3 資料分析：訪談結束后24 h內整理資料,采用Colaizzi 7步分析法進行分析[16-17]。(1)轉錄語音資料,仔細閱讀訪談記錄；(2)提取與術中非技術技能相關的陳述；(3)對反復出現的有意義的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別相似的觀點,升華主題概念；(7)返回研究對象處核實求證。全部訪談結束后綜合分析所有資料,以真實反映訪談對象對術中非技術技能的認知和感受。

1.2.4 質量控制和倫理原則：訪談前,邀請質性研究專家、教授對研究者進行訪談技巧及質性研究培訓,從研究主題、訪談思路、訪談提綱設置、訪談技巧、資料收集整理及分析方面給予指導。每次訪談由2名研究者對1名受訪者進行訪談,其中1名研究者進行訪談,另1名記錄訪談內容、觀察捕捉受訪者表情、語氣及補充提問。訪談結束后由其中1名研究者將轉錄的文字資料與受訪者確認后采納,然后由另外2名研究者分別對所有資料進行轉錄和編碼,最后研究小組共同提取訪談資料主題、陳述內容。訪談時隱去訪談者真實姓名,以字母編號代替,嚴格遵循倫理學原則。

2 結 果

通過對訪談資料進行分析整理,歸納出3個主題,包括低年資護士的術中非技術技能知識局限、低年資護士學習術中非技術技能的意愿和期望、低年資護士對術中非技術技能行為的認知。

2.1 主題1：低年資護士的術中非技術技能知識局限 大部分受訪者對非技術技能有所了解,但對術中非技術技能內涵、分類及行為表現的理解欠缺,區分術中技術技能和非技術技能行為存在困難。

N1：“我認為非技術技能應該是指溝通能力、決策能力、合作能力等,但對術中非技術技能不太了解?！?N8：“手術有時候會不順利,這個時候我會有點緊張,不知道要做些什么,但是有些老師就很鎮定,我覺得他們的情緒控制得很好,這個屬于非技術技能吧?！盢2：“整理手術器械臺不屬于非技術技能吧,這個應該屬于技術技能,且納入我們操作考試的內容,不過每臺手術的器械臺不同,有些護士的器械臺比較干凈整齊,有些就很亂,這是非技術技能不同的原因嗎？?！盢5：“我不確定一直跟著手術進程傳遞器械是不是非技術技能,手術臺上的事情較多時我會出現手忙腳亂的情況,不知道先做哪個,是不是能夠分清楚輕重緩急也屬于非技術技能？” N6：“手術過程中與醫生的溝通和合作是非技術技能的一種,那說什么話或者怎樣回答問題應該是具體行為表現,另外我覺得主動做些有助于手術安全的事情應該也是非技術技能的一種體現?！盢11、N13：“不僅僅是溝通,預判醫生需要哪些器械、提醒巡回護士接下來準備哪些設備，應該也是非技術技能?！?/p>

2.2 主題2：低年資護士學習術中非技術技能的意愿和期望 在訪談過程中我們發現,部分護士對學習術中非技術技能知識表現積極,認為手術室?？谱o理教育中應該設置符合?？铺厣姆羌夹g技能培訓課程。

N1：“我覺得非技術技能是重要的,老師讓我們關注手術野,但是有時候看不到醫生在做哪個部位,又不太敢問……有些護士配合手術的時候跟醫生溝通很順暢,氛圍很好?！盢2：“有些手術過程我不是很熟悉,所以跟不上醫生,如果針對性地學習一些相關課程可以幫助我了解手術的特點、器械的用法等,從而更好地配合手術?！盢5、N8：“如果有課程教我怎么應對手術過程中的緊急情況、讓我不那么緊張就太好了?！辈糠肿o士認為優秀護士的經驗傳授更有助于學習術中非技術技能,快速提高手術過程中的配合能力。N9：“手術過程中我一直看著手術野,總是找不到時間整理我的器械臺,但是有的護士就能把器械臺整理得很整齊干凈,我想知道她是怎么做到的?！盢10：“有些護士很厲害,好像沒有太關注手術進程,但是醫生手一伸他就把器械傳遞過去了,也會適時地讓巡回護士準備一些物品?！盢12：“有的護士跟醫生配合特別好,有時候還能擔任一助的工作,醫生也一直夸獎他,雖然科里有醫生喜好卡提示我們根據醫生習慣準備器械,但是我覺得讓老師說說具體經驗比看這些喜好卡有用?！盢15：“有一次腹腔鏡手術中轉開腹手術,我第一次碰到這種情況,術前準備不充分,給醫生和巡回護士都增加了不少麻煩,但是手術中轉的情況不多見,只能多聽聽優秀的手術室護士的經驗匯報了?！?/p>

2.3 主題3：低年資護士對術中非技術技能行為的認知 本研究中所有受訪者均認為術中非技術技能對保障手術患者安全和提高手術室護理質量有重要作用,但對手術過程中表現的非技術技能行為存在疑惑和顧慮。本次研究發現,手術過程中的非技術技能具體行為表現受到多種因素影響。

2.3.1 ?？萍夹g技能是非技術技能行為表現的前提：手術室的?？铺厣笞o士具備扎實的?？萍寄?所以低年資護士的培訓內容以技術技能為主,包括手術器械臺的布局、無菌技術的應用等。N6、N11：“手術室護士基本功要扎實,要熟悉各種手術器械,要詳細了解手術解剖位置和手術步驟,這個要求護士具備良好的?？萍寄?。如果對?？萍寄芤恢虢饩蜕吓_工作,對手術的順利開展非常不利,溝通能力再強都沒用?！盢9：“我覺得熟練的技術和掌握手術室?？谱o理常規是配合手術的基礎,在這個基礎上,從每次手術的配合中積累經驗,再從其他老師那里學習與不同團隊合作的技巧,提高自己的綜合能力?！?/p>

2.3.2 術中非技術技能行為的獲益感有利于促進行為表現：獲益感是指護士在工作過程中能夠感知到從事該職業所帶來的收獲和益處,是對職業價值的認同,從而達到滿足的積極狀態。獲益感能促使護士以積極向上的態度投入到護理工作中并降低離職意愿[18]。N3、N4：“手術前跟醫生討論手術計劃和步驟是不是有助于我們了解手術過程,從而有助于準備相應的器械設備；對手術過程有一定的了解后,術中配合也更為主動,醫生也會覺得我比較專業?！盢5：“有一次感染性疾病手術,我傳手術刀的時候提醒主刀醫生注意銳器傷,他對我的提醒非常感謝,我覺得很高興,后來遇到可能會發生銳器傷的器械、縫針我都會提醒醫生注意?！盢11：“我當時還是小護士,要關腹了紗布還少一塊,巡回護士要求醫生停止關腹,但是醫生堅持是我們沒有清點清楚,都要吵起來了,如果不是巡回護士堅持要醫生重新檢查腹腔,紗布就會遺留在患者體內,事后護士長表揚了巡回護士。這事件讓我覺得有些原則性問題是不能退讓的,但是又覺得可以改進溝通方式,以至于發生這種情況時不會太緊張?！?/p>

2.3.3 手術進程及團隊關系對術中的行為表現有影響：每一臺手術都需要手術醫生、麻醉醫生和手術室護士共同合作才能順利開展,這個過程不僅需要團隊成員發揮技術技能,也需要發揮非技術技能來營造融洽的手術氛圍和安全的手術環境。N7：“手術快要結束，需要清點縫針、敷料，難免會打擾醫生,有些醫生認為這個過程打擾到他們手術,消極的情緒會互相影響……其實清點工作不僅僅是護士的責任?！?N12：“有時候我在準備器械,沒有看到醫生把紗布塞進傷口,我希望在這個時候他們能提醒我,在清點時就不會找不到,我也很感謝巡回護士平時會幫我留意我沒留意到的地方?！盢13：“有的醫生認為能無聲地傳遞正確的器械就是一個合格的洗手護士了,但是有時候手術臺上需要跟醫生確認一些事情，比如手術過程中臨時改變手術計劃、要使用某些貴重耗材、縫針敷料的清點計數等等,我覺得這些是需要互相溝通的,如果醫生不說明,我們就沒辦法提前準備物品,就會影響手術進展?！?N14：“與不同醫生合作會出現不同的情況,對比較有主見的醫生,我覺得做好自己的事情就可以了,其他醫生我會給一些建議,比如哪個設備更適合他操作之類?！?/p>

3 討 論

3.1 術中非技術技能具有?？铺匦?非技術技能是指出色完成某個專業工作除技術方面要求的知識水平和技術能力以外的技能,如表達能力、溝通能力、團隊合作能力、領導能力、自我管理與提高的能力等[19]。因非技術技能具有通用性,本研究中的受訪者對非技術技能有一定了解。但是,Mitchell等[20]認為情境意識、壓力管理、任務管理、溝通、團隊合作的能力是一名優秀洗手護士所必需的術中非技術技能。同時,術中非技術技能行為是區別于手術團隊成員專業領域的,特定于手術進程的,可以被識別、評估和培訓的行為表現[21]。例如,護士是否對手術團隊成員的語言或非語言行為做出回應、是否能意識到患者或手術過程發生了意外情況等屬于情境意識能力；當手術過程與原定計劃不符時有無主動溝通并調整器械物品需求等屬于溝通能力；在關鍵環節處理他人的干擾或中斷事件等屬于團隊合作能力。此外,有研究表明,手術室低年資護士在處理干擾方面的任務管理能力較低、對外科醫生需求的預測能力也較差,傳遞器械的時間相對高年資護士更長、出錯率更高[22]。因此,提高手術室低年資護士對術中非技術技能行為的認知是使其在具備專業知識的基礎上,更好地應用非技術技能進行手術任務管理、提高手術工作效率的前提。

3.2 術中非技術技能行為的重要性和影響因素 梁利芹[23]指出,不當的護士行為(如催促手術進度、注意力不集中、對醫生的要求處理不及時、用物準備不齊、技術熟練程度低、術中談論無關話題、推諉責任)會影響手術醫生工作情緒,降低對護理工作的滿意度,而這些往往不是由于護士本身專業素養跟不上,而是由于其他一些能力不足所致,如溝通交流不佳、自身行為約束不足等非技術技能欠缺。術中非技術性技能對處理意外事件也是至關重要,例如術中意外破壞無菌狀態、腹腔鏡手術中轉為開腹手術等,良好的非技術性技能能讓護士對隨之而來的壓力做出更好地反應和管理[24]。本研究中受訪者均認為手術過程中良好的非技術技能行為有利于建立團隊間合作關系,能獲得手術醫生、麻醉醫生的認可,保障手術患者安全,實現自身價值。同時也指出低年資護士受到內在因素(專業技術技能、行為獲益感)和外在因素(手術進程、團隊成員間關系等)的影響,不能保持其術中非技術技能行為的穩定性和一致性。有研究結果顯示,真實環境下,由于多種因素(手術種類、患者病情、團隊其他成員、設施設備等)會對手術團隊成員的非技術技能行為表現產生影響,進而影響技術技能的發揮和患者預期結局[25]。韓雪等[26]指出低年資護士正處于專業知識和臨床實踐經驗結合的磨合期,依賴性較強,所以高年資護士的細心指導、傳授自身寶貴的經驗,能夠快速、有效地幫助低年資護士成長、平穩地度過磨合期。因此,低年資護士在應對各種影響術中非技術技能行為的因素時,可以借鑒優秀的高年資護士在手術過程中的榜樣示范和配合經驗,熟練掌握術中各環節的非技術技能。

3.3 制訂術中非技術技能的培訓課程和評價模式 手術室護士作為手術團隊的重要成員之一,在手術全程中的各個階段,護士的非技術技能的缺陷都會成為患者不良事件的潛在因素[27-28],對手術室護士進行在職培訓可以提高其?？谱o理知識、技能水平,使其能應對各種手術環境。本次訪談結果顯示,受訪的低年資護士認為符合?？铺厣姆羌夹g技能培訓課程對提高術中非技術技能水平是必要的,同時認為手術配合經驗的積累同樣有助于術中非技術技能行為的掌握。但是,與技術技能培訓方式的不同在于,術中非技術技能無法單純依靠授課、操作示教或反復練習而提高[27],Wunder[29]提出應在對培訓對象進行早期專業教育時就將非技術技能的培訓內容納入培訓課程體系中,手術室洗手護士一般由低年資護士擔任,在職業成長期為該群體提供規范化的培訓課程能幫助他們全面認識非技術技能分類、行為標準。此外,科學、有效地評估護士的非技術技能不但有利于護士自身素質的提高,也是護理人力資源評估體系中不可缺少的部分[30]。由于手術過程的特殊性和不可預測性、工作場地和時間的限制,需要制訂一個有助于測評手術室護士的非技術技能綜合水平、促進非技術技能的教育培訓的評價模式,既能提供等級評分,又能對具體行為表現進行反饋,幫助他們正確認識自身非技術技能的優勢和不足,快速提高低年資護士術中非技術技能水平。規范化的術中非技術技能培訓課程和針對性的評價模式有助于提高手術室護理質量,促進手術室護理學科的發展。

3.4 整合技術技能和非技術技能,提高手術患者安全 本次訪談發現,低年資護士雖然對術中非技術技能有較高的學習期望,但對手術室?？萍夹g技能的重視程度更高,認為?？萍夹g技能是手術配合的基礎。洗手護士是直接與外科手術醫生配合的護士,其只能在無菌區域范圍內工作,例如傳遞手術用物、縫針、器械等,因為在無菌區域進行各項操作,所以必須掌握無菌技術和嚴格遵守各項操作流程[31]。然而,Sadideen 等[32]提出,提高患者的安全性和減少醫療差錯,不僅取決于技術專長,還取決于如何做出決策,如何溝通相關信息,以及如何協調任務等非技術技能。在手術室護理領域,單純具有良好的操作技術不足以保證患者在術中的安全,尤其是在危機狀態下,不僅考驗護士對手術進程和手術意外的決策處理能力、壓力管理能力,還需要最大限度地發揮團隊的作用,FLin等[27]認為非技術技能是一系列認知心理能力和社會交往能力的綜合,只有與技術技能有機整合后才能發揮作用，從而提高手術團隊績效。

4 結 論

隨著外科手術學的發展,手術室護理工作量不斷增加,而目前中國手術室低年資護士的構成比例逐步增大,已成為洗手護士崗位的主力軍[33],但由于處在職業發展初期,其非技術技能行為也較易受到各種因素影響,且低年資護士對術中非技術技能行為的認知不全面。因此,在手術室?？谱o理教育培訓和考核中納入規范化的非技術技能內容,采用多種教學模式結合的方法,使其認識到配合手術時的非技術技能行為對促進手術順利開展和保障患者安全的重要意義,以促進低年資護士技術技能和非技術技能的全方位發展。

(作者貢獻：沈鶯、彭幼清負責文章的構思與設計；沈鶯、黃瑩、張亞娟、張盈盈負責訪談資料收集；沈鶯負責撰寫和修訂論文；彭幼清負責文章的質量控制及審校,對文章整體負責,監督管理)。