六西格瑪管理對氣管插管全身麻醉復蘇期患者氣道并發癥發生率的影響

郭先才 李佳雨 李 湘 周漢京

(1 廣西壯族自治區人民醫院麻醉科，南寧市 530021，電子郵箱：2625608719@qq.com；2 廣西中醫藥大學護理學院，南寧市 530021)

全身麻醉恢復早期，受麻醉、手術、原有基礎疾病等多種因素的影響，是患者病情發生變化的高危時期，加強這一階段的管理可以降低麻醉及手術相關并發癥發生率及病死率[1]。麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)是全身麻醉術后患者進行短期觀察和監護的重要場所。PACU護士需要協助麻醉醫師實施氣管導管拔出等操作，在拔除氣管插管時呼吸道并發癥發生率高[2]，而氣道并發癥與PACU的管理密切相關[3]，但目前國內PACU缺乏一套完整的護理安全質量體系[4]。六西格瑪作為一種世界知名企業共同關注并全力推進的管理方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以干預，從而達到改進質量的目的[5]。近年來，六西格瑪管理方法被越來越多地應用于護理管理，可明顯改進護理流程、提升服務、預防缺陷、提高患者滿意度[6]。本研究采用六西格瑪管理方法對氣管插管全身麻醉復蘇過程進行持續改進，以降低麻醉復蘇期患者的氣道并發癥發生率?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以在廣西壯族自治區人民醫院行氣管插管全身麻醉手術治療的4 524例患者作為研究對象。納入標準：(1)18歲≤年齡≤80歲；(2)術前行動自如；(3)神志清醒，有正常溝通能力；(5)患者病歷資料完整。排除標準:溝通障礙、患有精神系統疾病患者。將2018年3～5月收治的2 256例患者作為對照組，將2019年3～5月收治的2 268例患者作為觀察組。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組患者采用常規術后復蘇管理模式：患者術后進入PACU后，復蘇室護士按要求交接患者。(1)依次連接呼吸機、監護儀。(2)正確交接班，包括病情交接、管道交接、皮膚交接、物品交接等。(3)對患者進行復蘇治療，患者達到出室標準后，遵醫囑轉運患者回到病房。當患者出現并發癥時才采取針對性的處理。觀察組在常規術后復蘇管理模式的基礎上應用六西格瑪管理方法進行流程改進。六西格瑪改進模式即DMAIC流程[7]：D為界定(define)，M為測量(measure)，A為分析(analyze)，I為改進(improve)，C為控制(control)。具體如下：

1.2.1 界定階段(D)：(1)根據研究目的，成立研究團隊，確定團隊的每位成員角色與責任，由手術室護長擔任隊長，兩位高年資護士擔任組長，其余護理人員為組員，由隊長及組長統籌安排工作，如問題討論、考試安排、數據收集等；(2)明確此次研究的關鍵點，即氣管插管全身麻醉患者復蘇期氣道并發癥發生率；(3)明確復蘇期氣道并發癥，包括低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等。

1.2.2 測量階段(M)：研究團隊采用頭腦風暴法以及文獻檢索出導致氣管插管全身麻醉復蘇期患者出現氣道并發癥的主要因素，包括科室因素、護理人員因素、患者自身疾病因素等。

1.2.3 分析階段(A)：針對找出的主要原因，結合我科在氣管插管全身麻醉復蘇期出現氣道并發癥的案例進行原因分析。(1)科室方面。① 交接班制度不完善；② 班次安排不合理；③ 人員配置不足，工作量過大。(2)護理人員方面。① 護士專業能力不足；② 護士責任心不足，觀察病情不到位。(3)在臨床操作方面。① 吸痰操作不規范；② 提前拔管或拔管操作不規范；③ 對麻醉病人蘇醒的時間未能把控；④ 復蘇室停留時間不夠。(4)患者疾病方面。缺乏對易引起氣道并發癥病例的了解。

1.2.4 改進階段(I)：通過對原因進行分析后，小組成員積極討論，提出改進意見，選擇改進方案，實施改進策略。具體如下：

1.2.4.1 科室方面：規范交接班流程，制定交接本，包括復蘇交接時患者的生命體征、管道情況、特殊情況、簽名欄等20個條目，要求交接時完善交接本并簽名。對于班次安排，在以前按時間段安排的班次上增加分組上班制度，設立組長，組長由高年資護士擔任，組員在組長的指導和監督下工作。對于人員不足則根據手術量合理安排護理人員，較之前增加備班人員，并要求備班人員30 min內必須到達科室。

1.2.4.2 護理人員方面：嚴格按照醫院的考核制度對護士進行理論知識及操作技能的考核，如對護士三基理論知識考核、呼吸機的使用、簡易呼吸器的檢測及使用、吸痰法等。在此基礎上，增加以下措施。(1)增加科內考核，要求工作年限在2年以下的護理人員進行月考，3年以上工作人員季度考核，考核分數理論成績80分以上、操作成績90分以上方可上崗，并將考核成績納入績效考核。(2)增加學習機會，即每月護士例會指出當月的護理問題并展開討論，增加特殊病例學習、護理查房、業務學習等，加強對護士的責任心再教育，培養護士的慎獨精神。(3)在病情觀察上更改為專人專管，從患者進入復蘇室直到患者安全返回病房為止，都由專管護理人員監護，一位護理人員專管1～2位患者，病例記錄也由專管人完成。

1.2.4.3 臨床操作方面：(1)因嘔吐容易引起誤吸，造成呼吸道梗阻、肺部感染等呼吸并發癥，因此在拔管前后都對患者進行及時有效的吸痰，對已發生嘔吐患者及時清除呼吸道分泌物，患者清醒后鼓勵其咳痰，防止患者發生氣道并發癥；(2)拔管操作由單人遵醫囑拔管改為雙人遵醫囑拔管，確保拔管時的正確操作，在拔管時防止未抽盡氣管導管套囊內空氣即拔管，且拔管時動作輕柔，拔管后及時供氧，并囑患者咳嗽、復述姓名等以再次確認患者是否已蘇醒及肌力是否已恢復。根據患者恢復情況、復蘇室床位情況、轉出復蘇室標準等決定患者觀察時間，并在原來觀察時間上延長5～10 min。

1.2.4.4 患者疾病方面：通過對麻醉醫生的咨詢及大量文獻檢索總結出易引起氣道并發癥的病例，如心臟病患者[8]、帕金森病患者[9]、麻醉使用了右美托咪定的患者[10-12]、肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸綜合征的患者[13]等。這幾類患者屬于容易引起氣道并發癥的高危人群，進入復蘇室后需掛上特殊標識。對于做了心臟手術的患者，要求送入ICU進行觀察復蘇，所有患者都需要嚴格地進行病情交接班，增加觀察時間，達到拔管指征后，由高年資醫生及高年資護士在場拔管，并備好緊急插管箱及搶救物品，拔管后立即面罩吸氧或經鼻導管吸氧，保證此類高?；颊叩臍獾腊踩?。

1.2.5 控制階段(C):要將改進階段所取得的成果保持下去，就必須要制訂標準的管理流程，并明確職責，進行質量監控。因此，強調并完善了相關流程，包括護理人員學習和考核制度、出入復蘇室流程及標準、拔出氣管導管的指征及標準、拔管前后病情觀察的內容及標準、Steward蘇醒評分的評分細則等。每天由組長進行監督，護長進行檢查，定期進行考核，看改進措施是否到位。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉復蘇期低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等氣道并發癥的發生率。其診斷標準如下：(1)低氧血癥?；颊逷aO2低于60 mmHg 或呼吸空氣時脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)低于90%[14]。(2)呼吸急促。表現為呼吸頻率加快，呼吸費力、鼻翼扇動，肋間、肋弓下和胸骨上窩吸氣凹陷(三凹征)等呼吸窘迫體征[15]。(3)呼吸抑制。呼吸功能指標達到以下任何一項為呼吸抑制，即潮氣量(VT)≤ 5 mL/kg 或低于基礎值 25%、呼吸頻率≤8次/min、SpO2<90%、PaCO2≥50 mmHg或呼吸停止時間≥15 s[16]。(4)舌根后墜?；颊呱嗉∷沙?，仰臥位時在重力的作用下舌體墜向咽部[17]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者麻醉復蘇期的低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制及舌根后墜的發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者氣道并發癥發生率比較[n(%)]

3 討 論

氣管插管全身麻醉手術結束后，由于各種麻醉藥的作用尚未完全清除，患者循環、呼吸功能尚未穩定，容易發生氣道梗阻、通氣不足、嘔吐、誤吸等并發癥。有研究發現，患者在氣管插管拔管后的任何時間都可能發生計劃外插管，非刺激性、非心臟手術術后72 h內意外呼吸衰竭的發生率為0.83%～0.90%，非預期呼吸衰竭有一半發生在術后的前3 d[18]。因此，強化護理管理方法、提高護理人員的工作能力，對預防和減少患者氣道并發癥尤為重要。

3.1 六西格瑪管理方法重視環節控制，通過流程改進來減少缺陷以提高護理質量 傳統的質量管理方法往往只注重結果，通過終末質量監控判斷質量的好差。六西格瑪是一種針對工業中零失誤的(每百萬事件3.4個誤差)結構化的、分析性的、邏輯性的解決問題的方法[19]，重點是將所有的工作作為一種流程，通過流程優化，環節控制，最終提高質量。本項目通過六西格瑪5個嚴謹的步驟，找出引起氣道并發癥的根本原因，分析原因、解決問題，建立了更加完善、可操作性強的工作流程，從而提高了護理質量。

3.2 通過六西格瑪管理方法降低了復蘇期氣管插管患者氣道并發癥的發生率 本研究結果顯示，觀察組患者采用六西格瑪管理方法并進行改進后，低氧血癥、呼吸急促、呼吸抑制、舌根后墜等氣道并發癥的發生率均低于對照組(均P<0.05)。本研究應用六西格瑪管理方法總結出了引起復蘇期氣道并發癥的原因，并對原因進行分析，進而做出改進，整個改進過程護士臨床操作技能、安全意識、氣道管理知識等都得到提升，相關制度得到完善，護理質量有所提高，從而降低了復蘇期氣管插管患者氣道并發癥的發生率。

3.3 六西格瑪管理方法體現了團隊精神 整個六西格瑪改進過程從發現問題、分析問題、解決問題都體現了團隊合作精神。本項目不僅達到了改進目的，也凝聚了團隊合作精神。因此六西格瑪管理方法不僅可以用來解決問題，也為管理者提供了一個可借鑒的管理方法。

綜上所述，在麻醉復蘇過程中呼吸道的管理是保證患者安全的重要環節，如果氣道管理不當，將導致患者缺氧、窒息，直接威脅患者的生命安全。本研究通過探討六西格瑪管理對氣管插管復蘇期患者氣道并發癥發生率的影響，針對問題找出主要因素，制定出更優、更規范的護理管理及操作流程，證實六西格瑪管理方法能有效降低氣管插管復蘇期患者氣道并發癥的發生率，提高了患者的安全。