植入型心電事件記錄儀在暈厥診斷中的作用

周游

暈厥是臨床常見的癥狀，但其病因多樣，機制復雜，常規方法在病因診斷方面存在不足。Framingham研究表明經過常規檢查后仍有36.6%的暈厥患者無法明確病因，而這些不明原因的暈厥患者死亡風險為健康人群的1.32 倍[1]。植入型心電事件記錄儀（insertable cardiac monitor，ICM）是一種埋植于皮下持續監測患者心電信息的可程控設備。已有大量研究證明ICM 對于暈厥的病因檢出率高，與動態心電圖等傳統檢查相比，可及時且準確地發現暈厥的原因，減少患者重復檢查及頻繁就醫，具有更好的成本效益比。

1 ICM 的發展和工作原理

診斷心源性暈厥的關鍵是明確癥狀與心電圖改變的相關性，但是動態心電圖等常規心電檢查僅能記錄24h 至7d 的心電信息，暈厥多呈散發且通常相鄰2 次發作間隔長，因此持續記錄心電信息對于暈厥患者的診斷十分重要。對于此問題，1992 年加拿大醫生Andrew D. Krahn 將一臺普通起搏器改裝為植入皮下的心電記錄器來診斷不明原因暈厥，改裝后的設備并沒有置于心腔的電極導線，而是通過表面的兩個感受器記錄心電信息[2]。這被認為是ICM 的開端。在此之后，各大廠商推出來一系列體積更小、功能更加豐富的ICM。以最新一代的ICM（Reveal LINQ） 為例，其重量僅為2.5g，體積為1.2cm3，便于在局部麻醉下微創植入并且不需要用縫線在體內固定器械。植入場所也不再局限于導管室，門診手術室、病房床旁亦可完成植入。ICM 的事件記錄功能分為自動檢測和手動激活。自動檢測功能是指ICM 可以根據程控設置自動識別和記錄心律失常事件。而完整的ICM 系統還包括手動觸發器，其是一種手持式遙測器械，可使患者在癥狀性事件發生時或發生后即刻啟動ICM 記錄心臟信息，臨床醫生可回顧記錄的信息以確定癥狀是否與心臟事件相關。ICM 能夠儲存59min 的心電圖記錄，包含30min 患者激活事件，27min 自動檢測事件，和2min 預留給最長時間心房顫動事件。此外，ICM 還有遠程監測功能，并且可以兼容3.0T 磁共振檢查，設備使用壽命可達3 年。

2 ICM 在暈厥診斷的應用

對于暈厥的常用檢查手段包括動態心電圖、傾斜試驗、體外循環記錄儀甚至電生理檢查。但這些檢查的診斷率并不可觀，動態心電圖僅為2%，體外循環記錄儀為20%，在無器質性心臟病患者中電生理檢查僅為11%[3-5]。若經過詳細病史詢問、體格檢查和常用檢查無法明確病因稱之為不明原因暈厥，約占暈厥患者的1/3[1，6]。20 余年的發展中，ICM 在不明原因暈厥患者的診斷中積累了豐富的臨床證據。EaSyAS 研究納入了201 例經頸動脈竇按摩、動態心電圖、傾斜試驗等常規檢查無法明確原因的暈厥患者，并隨機分為ICM 監測組和常規隨訪組。在中位時間為17 個月的隨訪后，ICM 組中43%的患者檢出了暈厥原因，而常規隨訪組僅有6%檢出了病因，由于相關檢查減少和住院時間縮短，ICM 比常規隨訪組具有更好的生活質量[7-8]。EaSyAS 研究評估了ICM 在常規檢查后仍未明確病因的暈厥患者中的應用，而RAST 研究將暈厥患者隨機分為直接植入ICM 作為初始評估檢查或只進行常規檢查（包括體外循環記錄儀、傾斜試驗和電生理檢查等），ICM 組1 年內52%的患者檢出了暈厥原因，而傳統方法組僅有20%，傳統方法組未檢出病因的患者被交叉至ICM 組后，62%的患者被檢出了病因[9]。同樣，在EaSyAS Ⅱ前瞻性隨機試驗中，與接受常規檢查的患者相比，早期使用ICM 評估不明原因暈厥患者可以更早獲得診斷（風險比35.5，P=0.0004），其中22%植入ICM 的患者發現了植入起搏器的指征[10]。ISSUE 2 研究旨在評價ICM 在疑診反射介導暈厥患者中的使用，在ICM 監測時出現暈厥復發的患者中約3/4 的受試者獲得了心電圖診斷，接受ICM 指導治療的患者的暈厥復發率（10%）明顯低于未接受特殊治療的患者（41%）[11]。PICTURE 注冊研究證實了ICM 在真實世界中也有高檢出率，研究納入了570例反復發作不明原因暈厥的患者，這些患者在植入ICM 前平均就診了3 名?？漆t生，進行了平均13 項檢查仍無法明確診斷，而植入后隨訪至暈厥發作或植入后1 年，78%的患者明確了暈厥病因，其中75%為心源性暈厥[12]。Solbiati 等[13]的薈萃分析也表明了在不明原因暈厥患者中ICM 明確診斷的可能性明顯高于傳統檢查手段（相對危險度0.61，P＜0.001）。

亦有研究比較了ICM 與常規檢查在暈厥診斷中的成本效益比。RAST 研究的后續分析顯示表明，盡管ICM 組每位患者的花費多于常規隨訪組，但是由于ICM 檢出率高，每明確一例患者的診斷，ICM的花費明顯小于常規隨訪[14]。有學者通過分析當地醫保數據發現在不明原因暈厥患者中ICM 較常規隨訪可以減少23%由暈厥導致住院及其他檢查的費用[15]。FRESH 研究顯示ICM 組在不明原因暈厥患者的病因診斷率（46.2%） 明顯高于傳統評估組（5%），但諸如冠狀動脈造影、電生理檢查等復雜心血管檢查明顯減少[分別為（0.03±0.2）次/人和（0.2±0.5）次/人]，住院天數縮短[分別為（5.7±3.2）d和（8.0±1.4）d]，ICM 組的總費用低于傳統檢查組[16]?；颊叩碾S訪時間可能會影響計算的成本效益比。因自身費用較高，ICM 植入初期的成本可能更高，但從長遠來看，使用ICM 會對其他檢查和住院的需求減少，病因檢出率提高，這些可能會改善成本效益比。

基于上述諸多臨床研究，ICM 已經成為了評估反復發作不明原因暈厥患者的重要工具。2018 年歐洲心臟病學會的暈厥指南推薦ICM 主要用于以下適應證：（1）非猝死高?；颊叻磸桶l作不明原因暈厥的早期評估并且在設備電池壽命內很可能復發者應使用ICM（Ⅰ類推薦）；（2）全面的常規評估無法發現暈厥原因或無法指導治療，并且不具備埋藏式心臟轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）一級預防指征和起搏器植入指征的高?；颊撸á耦愅扑]）；（3）當反射性暈厥患者出現反復暈厥或因暈厥致傷時在植入起搏器之前可考慮植入ICM 以評估心動過緩（Ⅱa 類推薦）；（4）肥厚性心肌病、致心律失常性右心室心肌病、長QT 綜合征或Brugada 綜合征患者具有心源性猝死低風險但反復發作暈厥可考慮植入ICM，而非直接植入ICD（Ⅱa 類推薦）；（5）左心室收縮功能受損的患者無ICD 植入指征但反復發作暈厥可考慮植入ICM（Ⅱb 類推薦）[17]。

3 ICM 在特殊人群中的應用

3.1 老年患者 老年人群中暈厥的發生率明顯高于年輕人群。既往研究表明年齡＞70 歲的暈厥發生率會有顯著的增加，在＞80 歲人群中甚至可達每千人年19.5 次[18]。老年患者的暈厥診斷也更具有挑戰性，其鑒別診斷范圍廣，且由于健忘、缺乏目擊者、合并癥多、服藥多等可致診斷不準確。Brignole 等[19]對103 例因不明原因暈厥植入ICM 的患者進行了分析，＞65 歲的老年患者較＜65 歲的患者的暈厥復發率增加了1.7 倍，被ICM 監測到的心律失常更多（比值比3.1）并更易從ICM 的監測數據中得到治療（比值比2.9）。在另一項研究中，70 例＞50 歲的不明原因暈厥患者植入了ICM，在9 個月的隨訪中，50 例患者（71%）發生了心律失常，其中28%的患者在同時出現暈厥，多數患者接受了起搏器（14%）或射頻消融（6%）治療[20]。這些結果表明，ICM 在老年復發性暈厥患者管理中具有一定優勢，早期使用或許可以更早明確診斷，從而可以針對性治療或選用其他診斷檢查。

3.2 兒童患者 既往文獻報道15%的兒童會在成年前經歷至少一次暈厥發作，與成人不同的是兒童暈厥原因多為血管迷走性暈厥（75%），但仍有8%～17%的暈厥無法明確病因[21]。Ergul 等[22]的研究納入了12 例因不明原因暈厥而植入ICM 的兒童，隨訪20 個月后5 例暈厥再發的患兒記錄到了室性心動過速。李曉梅等[23]曾報道了1 例4 歲兒童因反復暈厥植入ICM，并在暈厥復發時記錄到多形性室性心動過速繼之竇性停搏，據此為患兒植入了ICD。一項回顧性研究報道在42 例不明原因暈厥的兒童中ICM 的診斷率高達64%，并且長期隨訪中并未觀察到嚴重并發癥[24]。ICM 在兒童的暈厥診斷中依然安全效，并且新一代ICM 的尺寸顯著減小方便了兒童患者的植入。

3.3 癲癇患者 暈厥和癲癇的臨床表現有時相似，不易鑒別。在對抗癲癇藥物治療無效或癥狀不典型的患者中，有高達約40%的患者被誤診，病因多為血管迷走性暈厥、竇性停搏等心血管疾病[25-26]。在REVISE 研究中，103 例被懷疑誤診的癲癇患者接受了ICM 和傾斜試驗，22 例患者發生了緩慢性心律失?；蛐呐K停搏伴有驚厥，與全身性癲癇發作類似，在植入起搏器和停用抗癲癇藥物后60%患者無癲癇復發[27]。ICM 在評估癲癇診斷不確定的患者中也可以發揮一定作用，在2018 年歐洲心臟病學會的暈厥指南中ICM 被推薦可考慮用于被疑診為癲癇但抗癲癇治療無效的患者（Ⅱb 類推薦）[17]。

4 總結

ICM 較動態心電圖等傳統心電監測設備具有體積小、依從性好、監測時間長、檢出率高等優勢，并且在20 余年的發展中積累了豐富的臨床證據，證明了其安全有效，為臨床醫生提供了用于評估不明原因暈厥的有力工具。