血管迷走性暈厥的診斷和管理

翟正芹

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）由自主神經反射異常引起的心動過緩和（或）周圍血管舒張反應所導致[1]，以體循環低血壓、腦灌注減低而出現意識喪失為特征，多呈自限性，是最常見的暈厥類型，普通人群中約有35%～40%可能會經歷VVS 發作[2]。經典的VVS 可分為血管抑制型（以直立位血管收縮反應降低導致低血壓為主）、心臟抑制型（以心動過緩或心臟收縮能力減弱為主）和混合型（兩種機制并存）[3]。盡管VVS 是一類自限性的疾病，且預后相對較好，但其易復發（復發率25%～35%）[4]、難預測的特性仍可對患者造成損傷，甚至危及生命[5]。因此，如何對VVS 進行診斷及管理就顯得尤為重要。

1 VVS 的診斷

VVS 具有以下特點：（1）多有明顯誘因，如直立位或坐位30s 以上、情緒刺激、疼痛、醫療操作或暈血；（2）典型癥狀為出汗、皮膚發熱、惡心、臉色蒼白；（3）發作與低血壓和（或）心動過緩有關；（4）意識恢復后常伴疲勞感[6-7]。診斷主要依靠初始評估和進一步檢查，前者包括病史采集、體格檢查及目擊者觀察，后者主要包括直立傾斜試驗和長程心電監測。

1.1 病史和體格檢查 完整、可靠的病史采集有助于確定診斷、發現誘因、評估預后。詢問病史時應重點關注發作情境、有無誘發因素、有無前驅癥狀、持續時間及發作后的臨床表現[4]。旁觀者對暈厥事件及生命體征的觀察、暈厥發作時錄制的視頻對診斷病情具有重要價值。此外，還需要了解患者的合并癥、用藥史，有無暈厥或猝死家族史。血壓降低和（或）心動過緩是VVS 的關鍵體征。體格檢查應包括臥位和直立3min 后的血壓和心率變化，注意有無心臟節律異常、心臟雜音、奔馬律等提示器質性心臟病的證據[8]。

1.2 心電圖檢查 心電圖檢查簡便易行，有助于尋找導致暈厥的潛在或具體病因，協助鑒別心源性暈厥與神經介導性暈厥，評估患者的遠期預后[9]。盡管如此，既往的前瞻性臨床研究發現心電圖結果如何并不能顯著影響暈厥管理策略[10-12]。

1.3 直立傾斜試驗 直立傾斜試驗可通過維持長時間的直立靜止體位再現VVS，若可誘發出與低血壓或心動過緩相關的暈厥或先兆暈厥癥狀即為試驗陽性[13]。疑診VVS、或初始評估不能明確診斷的患者可進行直立傾斜試驗。直立傾斜試驗亦可用于識別反射性暈厥期間出現過緩慢性心律失?；颊?，并明確這部分患者是否存在血管減壓反應。

早在1986 年，Kenny 等[14]就已將直立傾斜試驗作為VVS 的診斷工具之一，常用的檢查方法包括基礎試驗和藥物激發試驗。優化方案所采用的傾斜角度多為60°～80°、持續30～40min[15-17]，診斷靈敏度為78%～92%，特異度約90%[4]。藥物激發試驗多首選舌下含服硝酸甘油，其次選用經靜脈予以異丙腎上腺素，可進一步提高診斷靈敏度，但同時可降低診斷的特異度[18-21]。盡管直立傾斜試驗可用于輔助VVS 的診斷，但其診斷有效性尚未經前瞻性臨床研究驗證，且目前仍未有理想的試驗方案可同時提高診斷靈敏度和特異度。當傾斜試驗結果為陽性時，僅提示患者有發生VVS 的傾向，亦不能用于評估治療效果[22]。

1.4 長程心電監測 初始評估無法確診、直立傾斜試驗結果為陰性的暈厥患者，可行長程心電監測，同時伴有竇房結和房室結活性抑制的暈厥發作更可能是VVS。長程心電監測手段包括院內心電監測、動態心電圖、體外或植入式循環記錄儀（implantable loop recorder，ILR），診斷準確度與監測時長顯著相關。ILR 通過局部麻醉植入皮下，可提供長達3 年的心電監測，并可自動記錄或存儲患者手動觸發的心電圖資料，監測1 個月后的診斷準確度約為10%～25%。與傳統檢查手段相比，ILR 對暈厥病因的檢出率更高[22-24]。

2 VVS 的管理

VVS 的管理包括健康教育、物理訓練、藥物治療及非藥物治療（心臟起搏治療、心臟神經節消融）。

2.1 健康教育

2.1.1 了解VVS，規避誘發因素 健康教育及生活方式改變是VVS 管理的基石。VVS 發作前常有明顯誘因及典型的前驅癥狀，且通常預后較好。詳細告知患者及家屬VVS 的良性預后及臨床特點，以便在日常生活中避免誘發因素、早期識別前驅癥狀，可有效減少暈厥復發次數，并能減輕患者及家屬的心理負擔。

2.1.2 鼓勵增加水鹽攝入 通過增加水鹽攝入擴充循環血量預防VVS 的循證醫學證據有限，目前仍未明確其長期有效性及安全性。盡管如此，若無高血壓、腎、心力衰竭等禁忌證，指南鼓勵復發性VVS患者每日攝入2～3L 液體及6～9g 鹽。此外，需根據患者情況，停用或減量降壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥物[6]。

2.2 物理訓練

2.2.1 肢體加壓動作 肢體加壓動作，即通過交叉雙腿、緊握雙手和緊繃上肢使雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮。有研究表明在直立傾斜試驗中，肢體加壓動作可顯著升高反射性暈厥階段的血壓、增加心輸出量，從而避免或延遲意識喪失[25-26]。PC-Trial 研究是一項前瞻性、隨機臨床平行研究，其結果表明雙腿交叉動作可將患者的暈厥復發風險降低39%，顯著優于對照組[27]。而且，肢體加壓動作無不良事件風險，可以作為血管迷走性暈厥患者一線治療手段[27]。2.2.2 立位訓練 立位訓練主要有兩種方法：（1）在密切監測下反復進行傾斜試驗，直至傾斜試驗陰性，后鼓勵患者每天靠墻站立30～60min；（2）每天長時間靠墻站立。然而，立位訓練在VVS 治療中的作用尚未有充分循證醫學證據證實[6]。

2.3 藥物治療 接受健康教育和物理治療后仍反復發作的VVS 患者可試用藥物治療，主要包括鹽酸米多君、氟氫可的松和β 受體阻滯劑，但其療效仍有待更多的循證醫學證據驗證。

2.3.1 米多君 米多君是前體藥，活化后形成脫甘氨酸米多君，是外周血管選擇性α1腎上腺素能受體激動劑，可同時收縮動脈和靜脈起到升壓作用，是臨床上常用的治療VVS 的藥物。一項薈萃分析結果顯示，與對照組相比，米多君可將暈厥復發率降低43%。然而，既往的臨床研究入選標準不一、藥物治療時機不同、評估療效的方法亦有差異[28-30]，目前指南僅推薦可考慮將米多君用于不伴高血壓、心力衰竭或尿潴留病史的血管抑制型暈厥的患者[31-33]，同時需注意觀察藥物的不良反應[6，28]。

2.3.2 氟氫可的松 氟氫可的松具有鹽皮質激素活性，可通過保水、保鈉、排鉀增加血容量，可能有助于預防VVS，但治療效果尚存爭議，且不同人群反應不一[34-35]。POST 2 研究共入選了210 例成年VVS 患者，旨在評估氟氫可的松預防VVS 復發的有效性[35]。結果表明，氟氫可的松可將暈厥復發風險降低31%，但效果僅在劑量穩定2 周后才得以顯著體現[35]。然而，在另一項針對兒童患病人群的隨機對照研究中，氟氫可的松并未能顯著降低暈厥復發率[34]。因此，對于沒有禁忌證（如充血性心力衰竭、低鉀血癥等）的年輕患者，可以考慮在水鹽擴容效果不佳時加用氟氫可的松[6]。

2.3.3 β 受體阻滯劑 一系列隨機臨床對照研究結果表明β 受體阻滯劑對VVS 無顯著治療效果[36-38]。然而，薈萃分析結果顯示，β 受體阻滯劑預防VVS 復發的效果可能具有年齡依賴性，與年輕患者相比，42 歲以上人群更能從β 受體阻滯劑治療中獲益[39-40]。

2.4 心臟起搏治療 如前文所述，部分VVS 的發生與心動過緩和（或）心臟停搏有關，因此，心臟起搏治療在心臟抑制型VVS 患者中的應用也受到越來越多的關注，但其療效仍存爭議。VPS-1 和VASIS等研究盡管得出了陽性結果，但樣本量小，且試驗設計存在缺陷，結果并無說服力[41-42]。也有研究表明，起搏器治療并不能使患者從中獲益[43-44]。之后的ISSUE 系列研究通過植入ILR 明確患者發生暈厥時是否有心動過緩或心臟停搏，結果表明在40 歲以上的復發性暈厥患者中，接受起搏器治療的亞組患者隨訪2 年的暈厥再發生率為24%，顯著低于未行起搏器治療的心動過緩或心臟停搏患者（57%）[45]。目前指南認為雙腔起搏器治療可用于暈厥反復發作且發作時伴有嚴重心動過緩或心臟停搏的40 歲以上患者[6]。

2.5 心臟神經節消融 自主神經系統功能失調是VVS 發生的重要機制，主要表現為迷走神經活性升高及交感神經活性下降[46]。心房神經節叢可以調控心臟內在和外在自主神經系統間的交互作用，是心臟迷走神經調控的重要組成部分，亦是調節心臟自主神經活性的靶點之一。Pachon 等[47]對43 例VVS患者進行了心房神經節叢消融術，在平均45 個月的隨訪期間，93%的患者未再復發暈厥。2016 年，有研究報道了57 例患者行神經節叢消融后的遠期預后，結果顯示在平均36 個月的隨訪期間，91.2%的患者無暈厥復發[48]。一系列研究結果表明，選擇性消融心房神經節叢可以有效抑制迷走神經反射，有望成為VVS 的治療手段之一[47-51]。

3 總結與展望

目前VVS 的早期診斷仍有一定困難，詳細的病史采集、體格檢查聯合直立傾斜試驗、長時程心電監測等手段可顯著提高診斷準確度。VVS 的治療以健康教育和物理訓練為基石，同時需要個體化。藥物治療、心臟起搏治療及心臟神經節消融治療在特定患者可能具有顯著的治療效果，但仍有待進一步證實。