甲狀腺乳頭狀癌超聲圖像特征預測右側喉返神經后方淋巴結轉移的價值

程芳 歐笛 徐棟

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）容易發生淋巴結轉移，以患側中央區淋巴結轉移最常見。常規的中央區淋巴結清掃已被廣泛認可，右側喉返神經后方淋巴結（lymph nodes posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）解剖結構復雜，在中央區淋巴結清掃過程中容易遺漏，是造成術后復發的一個重要影響因素。由于初次手術或復發病例再次手術清掃LN-prRLN可能增加喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發癥的發生率，目前初次手術是否常規行LN-prRLN清掃仍存在爭議［1-3］。術前明確LN-prRLN轉移或預測其轉移風險具有重要臨床意義，而術前超聲直接診斷LN-prRLN轉移較困難［4-5］。本研究回顧性分析我院135例經病理證實的PTC患者的臨床、BRAFV600E基因突變結果及超聲資料，旨在探討其預測PTC患者LN-prRLN轉移的價值，為行LN-prRLN清掃術提供理論依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2018年12月在我院行甲狀腺右側或雙側切除+右側LN-prRLN清掃術的PTC患者135例，按照術后病理結果分為：LN-prRLN轉移患者29例（LN-prRLN轉移組），男5例，女24例，年齡21～52歲，平均（38.3±15.7）歲；無LN-prRLN轉移患者106例（無LN-prRLN轉移組），男23例，女83例，年齡27～58歲，平均（35.9±12.5）歲。納入標準：①術前有完整的甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查；②病灶位于右側或者雙側；③初次行甲狀腺手術；④術前所有患者病灶均行細針抽吸活檢細胞學檢查聯合BRAFV600E基因檢測。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②妊娠、哺乳期婦女。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22和GE E 9彩色多普勒超聲診斷儀，9L-4線陣探頭，頻率10～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，行常規超聲檢查獲取病灶位置、形態、腫瘤最大徑（多灶癌取最大病灶直徑，雙側癌取右葉最大病灶直徑）、超聲觀察是否侵犯/突破包膜（包膜受累）、腫瘤回聲類別、鈣化，以及超聲是否可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結等。超聲可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結定義［6］：超聲可探及右側頸部氣管旁和氣管前的腫大淋巴結。

2.右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結處理方法：術中對患者右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）可疑淋巴結行右側頸側區淋巴結清掃術，術后由病理確診是否轉移?？梢闪馨徒Y定義：①超聲顯示右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結明顯囊性變、淋巴結內見微鈣化灶、形態近圓形回聲減低、缺乏淋巴門回聲、淋巴結內壞死，以及周邊有血管分布或血管分布移位等聲像圖特征者［7-9］；②術中發現右側頸側區腫大淋巴結者。根據術后病理結果明確患者是否合并橋本氏甲狀腺炎。

三、統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料以例數或百分率表示，兩組比較行χ2檢驗。臨床及超聲圖像特征與LN-prRLN轉移之間的關系采用多因素Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組臨床資料比較

兩組患者在年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結轉移方面比較差異均有統計學意義（均P<0.05）；性別和是否伴有橋本氏甲狀腺炎方面比較差異均無統計學意義。見表1。

二、LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組超聲特征比較

兩組在術前超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結、包膜受累及腫瘤最大徑<1 cm方面比較差異均有統計學意義（均P<0.05）；在內部回聲類型、形態、鈣化類型、腫瘤位置方面比較差異均無統計學意義。見圖1，2和表2。

表1 LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組臨床資料比較 例

圖1 無LN-prRLN轉移組超聲圖像，PTC大小6 mm×7 mm，超聲未顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結

三、PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉移的多因素Logistic分析

圖2 LN-prRLN轉移組超聲圖像，PTC大小15 mm×12 mm，超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結，包膜受累

多因素Logistic回歸分析顯示，右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結轉移和超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結與LN-prRLN轉移相關（均P<0.05）；患者年齡<45歲、BRAFV600E基因突變、超聲顯示包膜受累和腫瘤最大徑<1 cm均與LN-prRLN轉移無關。見表3。

表2 LN-prRLN轉移組與無LN-prRLN轉移組超聲特征比較 例

表3 PTC患者臨床及超聲特征與LN-prRLN轉移的多因素Logistic分析

討 論

在手術解剖范圍上，PTC患者左、右兩側中央區淋巴結清掃存在著隱匿及重要的差異，即左側中央區氣管旁淋巴結位于同側喉返神經淺層，而右側則被穿行其中的喉返神經分為喉返神經前方和喉返神經后方兩層區域。目前PTC患者LN-prRLN是否常規清掃尚存有爭議［1-3，10］。相關文獻［11-13］統計LN-prRLN的轉移率為11.3%～37.6%，本研究中LN-prRLN轉移率為20.89%（29/135），其發生率較高，若能準確判斷PTC患者發生LN-prRLN轉移的風險，對制定合理的手術方案有著重要意義。

本研究中，<45歲的PTC患者中LN-prRLN轉移率較45歲者明顯增加；腫瘤最大徑1 cm的患者中LN-prRLN轉移率較腫瘤最大徑<1 cm者明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05），與既往研究［14-15］結果一致。侯建忠等［16］研究認為甲狀腺被膜侵犯時LN-prRLN轉移率可能性增加。BRAFV600E基因突變與PTC患者淋巴結轉移及復發密切相關，本研究中LN-prRLN轉移患者的BRAFV600E基因突變比例明顯高于無LN-prRLN轉移患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，術前超聲可顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結及右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結轉移與LN-prRLN轉移相關（均P<0.05）。甲狀腺頸部第Ⅵ組淋巴結在正常人群中超聲一般不會顯示。研究［17］指出術前超聲顯示頸部第Ⅵ組腫大淋巴結是提示中央區淋巴結轉移的高危因素。超聲可顯示的頸部第Ⅵ組淋巴結范圍包括整個一側中央區，右側頸部第Ⅵ組淋巴結分為右側喉前淋巴結、氣管前和右側氣管旁淋巴結及LN-prRLN。因解剖結構復雜術前難以明確腫大淋巴結是否LN-prRLN轉移。多篇文獻［12-15］指出右側喉前淋巴結、氣管前和右側氣管旁淋巴結轉移是LN-prRLN轉移的危險因素，原因為這些淋巴組間存在淋巴引流交通支。因此，超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結是LN-prRLN轉移的危險因素。本研究中LN-prRLN轉移患者超聲顯示右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結的比例（72.4%，21/29）明顯高于無LN-prRLN轉移者（32.1%，34/106），差異有統計學意義（P<0.05）。與Luo等［18］研究結果相符。PTC一旦出現轉移，最先累及頸部第Ⅵ組淋巴結，然后向頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結組進展。多項研究［8-10］均指出術前超聲檢查鑒別診斷PTC患者頸側部淋巴結轉移準確率較高，可用于術前對右側頸側區可疑淋巴結的定性定位。本研究LN-prRLN轉移患者右頸側區淋巴結轉移比例（93.1%，27/29）明顯高于無LN-prRLN轉移患者（7.5%，8/106），35例右側頸側區淋巴結轉移中27例（77.1%）存在LN-prRLN轉移。右側頸側區（頸部Ⅲ、Ⅳ區）淋巴結轉移可作為LN-prRLN清掃的敏感性指標。

綜上所述，超聲特征可預測PTC患者LN-prRLN轉移，其中右側頸部第Ⅵ組腫大淋巴結或右側頸側區淋巴結轉移對LN-prRLN轉移有一定預測價值。但本研究樣本量小，可能存在選擇偏倚，并且可能存在其他LN-prRLN轉移的危險因素，期待今后更多樣本量、多數據、多中心的研究的進一步探討。