美國臨床藥物治療學中營養模塊對我國本科該教學內容設計的啟示

李園園，李靜靜，劉培延*

1 南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）藥劑科，南京 210006；2 廣東省婦幼保健院 醫院感染管理科，廣州510000

臨床藥物治療學是基礎藥學與臨床醫學的橋梁，以美國為代表的西方國家根據其人才培養和實踐培訓的需要，在傳統的臨床藥學理論體系中逐步納入營養支持和治療的內容，并在醫學院課程中成功完成營養教育的垂直整合[1]。美國腸外和腸內營養協會（ASPEN）要求在營養支持小組必須有營養支持藥師（NSP）加入[2]。NSP 的職責包括：①參與全院腸外營養支持組會診。②參與NST 會診病人的營養風險篩查及營養支持效果監測。③審核自配型腸外營養處方。④規范腸外營養配制方法，提供有關配伍禁忌信息。⑤協助臨床進行腸外、腸內營養支持的藥學監護工作。⑥作腸外、腸內營養制劑安全使用知識的宣教[3]。為適應上述工作職責要求，藥師在其接受的臨床藥物治療學的教育中，必須具備相應的基礎營養專業知識。

本文參考美國藥物治療學相關營養教材內容和藥師在營養治療中的專業技術要求，以期對我國本科臨床藥物治療學中設計營養教學內容有所啟示。

1 美國藥學院校藥物治療學中營養教育部分

美國藥物治療學授課時間跨度長、學時充足，長達4 個學期，教材內容詳細，按照不同器官和疾病分類介紹藥物的治療方法，內容囊括20 個模塊[2]。如參考教材 《Pharmacotherapy：A Pathophysilogic Approach》 和 《Applied Therapeutics：The clinical Use of Drugs》[3]均含有營養模塊，其內容主要包括營養狀態和營養需求評估、腸內營養（enteral nutrition，EN）、腸外營養（parenteral nutrition，PN）和肥胖等。

營養風險篩查是發現患者是否存在營養問題和是否需要進一步進行全面營養評估的過程[4]。營養評估的內容包括患者一般狀況、飲食情況、身體測量指標和生化指標，評估患者營養狀態并進行分類，劃定營養良好或營養不良，并評估其營養不良的程度，從而進行相應的營養治療。PN 僅用于胃腸道無法使用和胃腸道不能吸收足夠營養以維持營養狀態的患者，當胃腸功能嚴重障礙時，機體能量需求常以全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）供給，或當EN 供給不足（＜總能量需求60%）時，也常聯合部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN）支持治療[5]。EN 適用于有足夠的胃腸道功能的患者，當經口服獲取營養的正常過程出現一個或多個障礙時，可通過管道（如鼻胃或空腸造口管飼）將營養物質輸入到胃腸道，繼續發揮胃腸道的作用；對該類患者，EN不僅經濟有效，還可以減少PN 的感染風險。

2 臨床藥物治療學營養模塊課程設計

2.1 營養理論課程內容

營養理論課程設計內容包括三部分，即營養篩查與評估、腸外營養部分、腸內營養部分。營養篩查和評估常用工具包括主觀整體評價（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）、微型營養評估（MNA）、營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。NRS 2002 是純篩查性質的工具，純評估性質的工具有SGA、PGSGA，而MNA 和MUST 兼具篩查和評估功能[6]。營養篩查與評估部分需掌握相關定義、常用篩查和評估工具及適用人群、熟悉營養篩查評估常用工具（NRS 2002、SGA、PG-SGA）等評分方法；了解MNA和MUST 的內容和使用方法。

在PN 模塊中，主要教學內容包括：確定患者能量和蛋白量需求，進一步計算PN 配方中脂質、碳水化合物、電解質、維生素、微量元素等各成分用量[3]。輸注PN 時應選擇適宜的靜脈通路和輸液時間。PN過程中需密切監護患者生命體征、出入量、相關營養指標（如白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標（如肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等）的動態變化，指導腸外營養方案調整[2]。在PN 中，除理論學習外，還有案例學習，包括案例的營養評估、營養方案制定過程、并發癥監測和處理、PN 在特殊疾病中的應用等[7]。PN 部分需要掌握其支持的適應癥與禁忌癥；PN 支持相關藥品的分類、特點以及用藥注意事項；熟悉PN 的組方要點、配制順序、穩定性與配伍禁忌；PN 支持的常見并發癥及其處理方法；了解營養相關的實驗室指標的臨床意義；營養支持藥學監護主要內容等。

在EN 模塊中，主要教學內容包括：不同EN 制劑的特點，包括熱卡密度、蛋白含量、纖維成分、滲透壓等方面。EN 喂養的途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口、腸造口等）的特點和使用人群。EN 喂養的方式（連續灌注、間斷灌注、團塊式灌注）的優缺點。EN 喂養時的監護要點，包括機械性并發癥、胃腸并發癥和代謝并發癥。機械性并發癥包括鼻、咽及食管損傷、喂養管堵塞、喂養管拔除困難、造口并發癥等[3]；胃腸道并發癥是EN 支持治療中最常見的并發癥，主要表現為腹脹、腹瀉、腸痙攣、惡心、嘔吐、便秘等；代謝并發癥常與營養制劑的質量、管理、監護等相關，主要包括水、電解質及酸堿代謝異常、糖代謝異常、微量元素異常、維生素及必需脂肪酸缺乏、肝功能異常。腸內營養部分需要掌握腸外營養支持的適應癥與禁忌癥；腸內營養支持相關藥品的分類、特點以及用藥注意事項；熟悉腸內營養給予途徑和方法，腸內營養支持的常見并發癥及其處理方法。

2.2 營養案例課程設計

國外的藥物治療學已有較為成熟的、以問題為基礎（problem based learning，PBL）的案例教學教材，如《Applied Therapeutics：The Clinical Use of Drugs》[3]。而國內尚無此規范教材，多由開展PBL 教學的院校教師自編自用。院校安排案例課程為內容，介紹并提出相關問題；學生分組討論并匯報結論；教師就案例做出點評并總結。該課程中所選案例宜全面科學，且具有啟發性、邏輯性和趣味性；案例選擇還要涉及PN 和EN 治療的患者。營養問題設計，涵蓋營養支持的整個流程，包括選用營養方式；計算所需的熱量和蛋白質；營養配方的設計（主營養成分和微量營養素）；液體量的計算；并發癥的監測和處理；如果是PN 則何時啟動EN；EN 制劑種類的選擇，EN 起始用量和后續調整方法；EN 喂養并發癥的監測指標和處理等。

2.2.1 營養風險篩查案例舉例 李姓患者，32 歲，因右下腹疼痛伴血便1 周入院，診斷為橫結腸肝曲占位。發病以來，患者進食以易消化和少纖維食物為主，體重68 kg，身高170 cm，主訴體重無明顯變化。用NRS 2002 對患者進行營養風險篩查。NRS 2002包括營養狀況、疾病嚴重程度及年齡三部分評分。

現對該患者三項評分設題：①營養狀況評分內容？ 解答：為0～3 分：0 分為正常營養狀態，BMI≥18.5，近1～3 月體重無變化，近一周飲食量無變化；1分為3 個月內體重降低＞5%或食物攝入量比正常需要量低25%～50%；2 分為一般情況差或2 個月體重降低＞5%或食物攝入量比正常需要量低50%～75%；3分為BMI＜18.5，且一般情況差、或1 個月體重降低＞5%（或3 個月體重下降15%）、或前一周食物攝入量比正常需要量低75%～100%。②疾病嚴重程度評分內容？ 解答：為0～3 分：0 分為正常營養需要量；1分為需要量輕度提高：髖關節骨折、慢性疾病有急性并發癥者，肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者；2 分為需要量中度增加：腹部大手術、卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤；3 分為需要量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、APACHEⅡ＞10 分的ICU 患者。③年齡評分？ 解答：為0～1 分：0 分為18～69 歲，1 分為≥70 歲[8]。以三項評分標準對照該患者，其診斷為橫結腸肝曲占位，入院后行擇期腹部手術，疾病評分為2 分；患者BMI 為23.53 kg·m-2，攝食和體重無下降，營養評分為0 分；患者32 歲，年齡評分為0 分。最終該患者NRS 2002 的得分為2 分，表明患者無營養風險，住院期間定期復評。

2.2.2 PN 案例舉例 劉姓患者，75 歲，因腹痛腹脹3 天加重入院。診斷為腸系膜動脈栓塞、腸壞死穿孔、感染性休克。立即手術，行“小腸次全切除、擴大右半結腸切除、空腸造瘺”術?；颊呱砀?65 cm，體重70 kg。術后檢測：白細胞3.63×109/L；白蛋白30.0 g·L-1，肌酐187 μmol·L-1，鉀3.57 mmol·L-1，血糖8.31 mmol·L-1。術后第二天開始PN 支持（1400 mL，1400 kcal，約70 g 氨基酸）。

針對該案例，可設置5 個問題：①評價患者的營養狀況，是否需要營養支持？ 解答：患者BMI 25.71 kg·m-2，NRS 2002 評分3 分，術后存在短腸綜合征，預計禁食時間較長。有給予營養支持的指征，術后短腸綜合征患者經口或EN 存在不能消化吸收問題，故可選用PN 進行營養支持。②營養支持何時開始？ 解答：需要熱量、蛋白量和液體；患者術后存在感染性休克，應在24～48 h、且在血流動力學穩定后開始應用營養支持[5]。依據相關指南[9]每日能量需求通常為25kcal·kg-1，嚴重應激條件下可達到30 kcal·kg-1；該患者為感染性休克，病情嚴重，每日能量需求為30 kcal·kg-1，即每日2100 kcal。在疾病狀態下為防止出現負氮平衡，蛋白或氨基酸用量可至每日1.5 g·kg-1。該患者無基礎腎臟疾病，肌酐187 μmol·L-1，考慮疾病狀態引起的急性升高，急性腎損傷時蛋白量每日可為1.2～2.0 kg[10]。該患者可行每日1.2 g·kg-1，84 g?？紤]存在感染性休克狀態，其液體量為需要提供宏觀營養素的最少量。對重癥患者，剛入重癥監護室（ICU）一周可以使用容許性低熱量腸外營養（≤20kcal·kg-1·d-1或者預計熱量需求的80%），同時供應充足的蛋白質（≥1.2 g·kg-1·d-1）。③腸外營養的靜脈通路的選擇、營養配方如何設計？ 解答：患者需求總能量1400 kcal（每日20 kcal·kg-1），蛋白量84 g，蛋白提供熱量為336 kcal（蛋白供能4 kcal·g-1），則非蛋白熱卡為1064 kcal。糖供能50%～70%，脂供能30%～50%，脂肪乳用量上限為每日1g·kg-1[10]。該患者脂肪乳可用50g（供能9kcal·g-1），供能450 kcal，則葡萄糖需供能614 kcal（葡萄糖供能3.4 kcal·g-1），需要葡萄糖約180 g。此后仍需增加PN 總能量和蛋白量?；颊邔嶋HPN 配方中能量1400 kcal，約70 g 氨基酸，能量合適，但蛋白量偏低，需作調整。PN 中除宏觀營養素外，在PN 處方中還需包括電解質（鈉、鉀、鈣、鎂、磷等）、維生素和微量元素。電解質用量需參考生理需求量和電解質水平監測結果進行調整?；颊邽槎棠c綜合征，PN 時間預計較長，PN 可考慮通過靜脈輸液港途徑。④并發癥的監測和處理？ 解答：短腸綜合征患者存在消化不良、腹瀉脫水、營養素缺乏等，要監測相關營養指標（白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白和前白蛋白等）和其他生化指標（肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等）的動態變化等。⑤對患者的營養宣教？ 解答：患者腸道功能恢復期間需要長期PN 和家庭腸外營養的介入。

2.2.3 EN 案例舉例 張姓患者，50 歲，因突發上腹痛39 h 入住ICU，診斷為急性重癥胰腺炎?；颊呱砀?70 cm，體重75 kg。入院檢測：白細胞12.68×109/L；白蛋白25 g·L-1，肌酐343.77 μmol·L-1，鉀3.8 mmol·L-1，血糖11.6 mmol·L-1。血壓下降至80/50 mmHg，腹稍膨隆，中上腹壓痛，腸鳴音5 次/分。APACHEⅡ16分，SOFA 11 分，NRS 2002 3 分，NUTRIC 5 分?；颊叩? 天予鼻空腸管管飼腸內營養混懸液（短肽型）500 mL，此后患者腹脹不耐受，加用腸外營養（1400 mL，1000 kcal，50 g 氨基酸）5 天，繼續腸內營養混懸液（短肽型）1000 mL，2 天后增至1500 mL。不久開始經口飲食，停用EN。

針對該案例，可設置5 個問題：①評價患者的營養狀況是否需要營養支持？ 解答：患者BMI 25.95 kg·m-2，發病后處于禁食，NRS 2002 評分3 分，腹脹，肌酐值升高，存在急性腎功能損傷，在未來數日內不能進食，有給予營養支持的指征。②營養支持何時開始？ 解答：需要熱量、蛋白量和液體。重癥者應在入住ICU 24～48 h、且在血流動力學穩定后開始應用營養支持[6]。如果無法測定間接熱量需求，建議用預測公式或基于體重的公式（25～30 kcal·kg-1·d-1）來估計熱量需求，給予足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據1.2～2.0 g·kg-1（實際體重）提供。在啟動EN 時，應從低量低速（10～30 mL·h-1）開始,依據患者耐受情況逐漸增加用量?；颊唧w重75 kg，則所需總能量為1875～2250 kcal，蛋白需求量為90～150 g。③如何選擇腸內營養管飼途徑、EN 制劑配方？ 解答：EN 可經鼻胃管、鼻空腸管、胃造口、腸造口等途徑喂養，喂養途徑的選擇取決于喂養時間長短、患者疾病情況、精神狀態及胃腸道功能。重癥胰腺炎患者可選擇鼻胃管或鼻腸管，此兩種途徑在耐受性和臨床預后上無顯著性差別[5]。該患者采用鼻空腸管途徑進行EN 喂養。關于EN 制劑配方的選擇，有關“指南”[9]推薦重癥急性胰腺炎患者可用標準的聚合配方進行腸內營養，目前還沒有足夠的證據推薦使用免疫增強型EN 制劑。該患者應用的是腸內營養混懸液（短肽型）。④EN 的監測、臨床體征和生化檢查有哪些？ 解答：臨床體征指標包括胃內殘留量、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等）、呼吸情況、生命體征及體重等。生化指標監測對于及時發現可能發展為嚴重的代謝異常特別重要，包括血糖、鈉、鉀、氯及碳酸氫根離子濃度。⑤補充性腸外營養啟動的時機、PN 能量和蛋白量計算、營養配方設計有哪些？ 解答：有“指南”[5]推薦，無論是高營養風險還是低營養風險患者，如果7～10 天通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能量和蛋白質需求，則需要補充腸外營養。在危重患者中，一些腸內營養無法改善結局且可能對患者不利時，可在7～10 天啟動腸外營養。該患者EN 應用2 天后，腹脹不耐受，EN 無法繼續增加用量，宜加用腸外營養（1400mL，1000 kcal，50g氨基酸）5天?；颊咚杩偰芰繛?875～2250 kcal、蛋白需求量為90～150 g。EN 提供500 kcal 能量，20 g 蛋白。則補充腸外營養提供1375～1750 kcal 能量，蛋白需70～130 g?；颊邔嶋H腸外營養組方總能量和蛋白量均偏低，需進行調整。

3 小 結

隨著臨床腸內腸外營養工作的開展，在本科臨床藥物治療學中含有營養支持教學模塊成為不可或缺的一部分。本文參考美國臨床藥物治療學中營養教學內容和藥師在營養治療中的專業技術要求，并采用理論教學和案例教學相結合的模式分析了數個案例，以期為我國本科臨床藥物治療學中設計營養模塊的教學內容提供參考依據。