軟通道技術在中等量顱內血腫治療中的應用

王 康 彭逸龍 李小輝 黃 戈 伍 益

顱內血腫泛指各種原因導致的顱腔內血腫，包括高血壓、外傷、淀粉樣變性及其它腦血管病或凝血功能障礙所致的血腫，其中以高血壓病所致的顱內血腫較為常見。由于出血快慢及血腫量不同，顱內血腫可產生不同程度的占位效應，導致不同程度的顱內壓升高和神經功能障礙。對于中到大量顱內血腫，往往需要手術干預。軟通道技術作為一種簡便、微創的方法，在顱內血腫的治療中，越來越被重視。本文總結軟通道技術在中等量（30～60 ml）顱內血腫治療中的應用經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年11月至2017年12月收治中等量顱內血腫35 例，其中男性22 例，女性13 例；平均年齡57.8歲；術前GCS評分13～15分7例，9～12分26例，6～8 分 2 例。高血壓性腦出血 28 例，顱腦損傷 5例，煙霧病2例。

1.2 影像學檢查 術前均常規行頭CTA 檢查了解腦血管情況及排除顱內動脈瘤及動靜脈畸形。血腫量20～30 ml 2 例，31～40 ml 23 例，41～60 ml 10 例。血腫位于基底節區25例、顳葉7例、頂葉3例。

1.3 手術時機及方法 發病7～8 h內手術3例，8～24 h 21 例，24～72 h 8 例，72 h 以后 3 例。術前采用頭 CT定位血腫最大層面，確定頭皮穿刺點、血腫中心靶點及穿刺深度和角度，除少部分不規則血腫或靠近皮層血腫采用距顱骨最近頭皮穿刺點外，大部分病例均采用經額血腫長軸穿刺抽吸血腫。除2例顱腦損傷因局部顱骨骨折不穩定，為避免加重損傷而采用小切口電鉆磨開骨孔外，其余33例采用一次性顱錐錐顱穿刺，無需切開頭皮。根據術前CT計算深度到達血腫腔時可有落空感，繼續深入到血腫靶點，首次清除血腫量50%以上即較為滿意，不可增大負壓強行抽吸，以免造成再次出血。術后復查頭CT確保引流管位置良好。術后常規予以控制血壓、預防感染、預防消化道出血等治療，根據血腫殘留情況每日注入尿激酶1～2 次，每次3～5 萬U，直至血腫基本清除時拔除引流管。

1.4 療效判斷 以首次血腫清除率、術后2 周美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分改善程度判斷近期療效，統計并發癥發生率。術后3個月采用GOS評分判斷遠期療效。

2 結果

2.1 血腫清除率 首次血腫清除率在70%以上23例，50%～70%為9例，50%以下3例。注入尿激酶次數：0次2例，1次3例，2次13例，3次9例，4次4例，5次4例。

2.2 并發癥發生情況 術后發生肺部感染3 例，消化道出血2 例，予以加強抗感染及胃粘膜保護治療后治愈。無術后再出血及顱內感染。

2.3 近期和遠期療效 術后2 周NIHSS 評分上升0～3分 10 例，3～6 分 17 例，6 分以上 8 例。術后 3 個月GOS評分：恢復良好17例，中殘13例，重殘5例。

3 討論

顱內血腫導致病人殘疾或死亡的原因，除了血腫占位效應導致的顱內壓驟然增高外，還與血腫在凝固、液化、吸收過程中產生的毒素反應造成繼發性腦損害有關[1]。少量血腫，臨床癥狀多不明顯，一般采用內科保守治療；大量血腫，占位效應明顯，多采用開顱手術清除血腫。中等量血腫，是最適合軟通道手術治療的。神經內鏡手術對清除中等量血腫同樣適用，然而其費用更高，對人員和設備要求更高。而軟通道技術與之相比，操作簡便，性價比高。部分神經功能損傷明顯的少量血腫，為縮短病程、改善神經功能，可在精確定位下行血腫穿刺引流術[2]。部分顱內壓代償空間大的大量血腫，如腦萎縮嚴重的老年病人，開顱手術創傷較大，全麻風險高，并發癥較多，也可嘗試行軟通道手術治療。本文1 例82 歲病人，血腫量約60 ml，中線結構移位約0.8 cm，出血3 d后采用軟通道手術清除血腫，首次血腫清除率90%以上，取得較好的臨床效果。軟通道手術不但可用來治療高血壓性腦出血，對顱腦損傷導致的顱內血腫也有應用。但對于明確為動脈瘤或動靜脈畸形破裂導致的顱內出血，在未行病因治療前應禁忌行血腫穿刺術。本文2 例煙霧病出血，在充分告知風險后嘗試行軟通道引流術，取得成功，無術后再出血。

術前結合病人臨床情況仔細分析影像學資料，根據骨性標志定位穿刺點，計算穿刺深度及角度，根據血腫液化的情況估計抽吸難度，做到術中個體化處理。對于長條形血腫，多采用經額長軸方向穿刺；對于不規則或圓球形血腫或靠近皮層的血腫，可選擇離血腫最近的體表位置作穿刺點。術前CT 影像測量出進針深度，穿刺到血腫中心處后拔出針芯，通過改變引流管的深度，最大程度清除血腫。術后當天或次日復查頭部CT，確定引流管位置良好后即可開始注入尿激酶，加快血腫清除速度。對于高血壓性腦出血，發病6 h 左右出血多數能自行停止[2]，7～24 h 是最佳手術時機[3]。本文高血壓性腦出血手術治療時機均在出血6～8 h 后，術后無顱內再次出血。發病72 h 后的顱內血腫多液化程度較高，首次抽吸時的清除率可相對提高。而對于外傷性顱內血腫，一般在發病24 h 后、出血相對穩定時才考慮置管引流術。本文1例左顳部硬膜外血腫合并右顳枕葉挫裂傷及腦內血腫，血腫量達到了開顱手術指征，但因病人家屬不接受開顱手術，發病2 d后改用雙側軟通道引流術+注入尿激酶的治療方式，術后第3天血腫基本清除，取得了較好的治療效果。

顱內血腫的治療，除了減少原發性和繼發性腦損害之外，還包括術后并發癥的防治。腦出血后常見并發癥包括顱內再出血、顱內感染、肺部感染、消化道出血、癲癇等，其中以肺部感染及消化道出血最多見。重視術后并發癥相關危險因素的防治是降低術后并發癥發生率的關鍵[5]，因此術后應常規予以加強血壓監控、氣道管理，針對性預防感染、消化道出血等并發癥。血腫大部分清除后應盡早拔除引流管，以避免感染的發生，即使在傷口良好護理的情況下，放置引流管時間不應超過1 周。本文病例術后1～5 d即拔除引流管，無顱內感染病例。軟通道技術作為一種微創技術，本身創傷小，同時可避免插管全麻帶來的副作用，手術時間較短，故術后并發癥發生率相對較低，有利于早期康復治療。

總之，個體化分析不同顱內血腫病人基礎條件、病因及血腫特點，結合現代醫學影像技術及家屬意愿，評估病人顱內壓代償能力及手術預期效果，采用軟通道手術治療部分顱內血腫具有操作簡便、損傷小、性價比高的優勢。