益腎利濕通絡方治療特發性膜性腎病的 中遠期臨床療效觀察

沈蘭

摘要 目的 通過觀察自擬益腎利濕通絡方治療特發性膜性腎?。↖MN）的臨床療效，探討益腎利濕通絡方治療IMN的有效性、安全性。方法 選取2018年1月—2019年12月在無錫市新吳區中醫院中醫腎科門診診治，西醫診斷符合慢性腎小球腎炎并經腎活檢確診為膜性腎病患者49例為觀察對象。以西醫非特異性治療+益腎利濕通絡方治療，隨訪24個月。通過患者的自身前后對照，觀察總有效率、24小時尿蛋白定量（24hUTP）、血清白蛋白（ALB）、副作用、復發率。結果 治療6個月的總緩解率為10.2%，12個月為53.0%，18個月為65.3%，24個月為75.5%。治療12個月、18個月、24個月后，24hUTP較基線明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），血清ALB在治療18個月、24個月后，與基線比較有顯著升高，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪及治療期間，患者肝腎功能穩定，并無明顯不良反應及副作用;7例復發，復發率為14.29%。結論 中藥益腎活血通絡方對IMN治療有確切療效，其副作用及其遠期的復發率較低。

關鍵詞 膜性腎病;益腎活血通絡方;中遠期臨床觀察

中圖分類號? R277.5? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2020）18-067-03

膜性腎病是腎病綜合征常見的病理類型，對其發病機制尚未完全闡明，主要特點為免疫復合物沉積伴腎小球基底膜增厚、釘突形成。臨床表現為大量尿蛋白、低蛋白血癥，伴有一定程度的脂質代謝紊亂[1]。西醫對膜性腎病主要治療方案為激素聯合免疫抑制劑或細胞毒物治療，但實際臨床療效一般、不良反應多，患者難以耐受。本文重點觀察自擬益腎活血通絡方治療特發性膜性腎?。↖MN）的中遠期臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月在無錫市新吳區中醫院腎內科診治的慢性腎小球腎炎49例患者為研究對象。納入條件：均經腎活檢病理確診為膜性腎病，并剔除繼發因素、肝功能不全、感染、嚴重心腦血管疾病、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

1.2.1 非特異性治療

包括低脂低蛋白飲食，身體浮腫時低鹽飲食（小于2g/d），適當限水，嚴重浮腫時，短期可口服利尿劑;積極控制血壓，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）為首選，注意監測血鉀及血清肌酐（SCR）情況。

1.2.2 中醫辨治論治

自擬益腎利濕通絡方，中藥組方如下：黃芪30g、白術12g、蛇舌草30g、黃芩12g、石韋15g、車前子30g、豬苓15g、當歸12g、丹參30g、益母草15g。脾虛甚者加芡實、山藥，陰虛內熱者去黃芪加梔子，血瘀明顯者加水蛭、地龍。

1.3 檢測指標

在治療前及治療后6個月、12個月、18個月、24個月分別進行24hUTP、血清白蛋白（ALB）、肝功能（谷草轉氨酶AST、谷丙轉氨酶ALT），腎功能（SCR）進行監測。

1.4 療效判斷標準

參照KIDIGO指南制定：①完全緩解：24hUTP<0.3g，血清ALB>35g/L，腎功能正常者;②部分緩解：24hUTP下降>50%以上，或≤3.5g，血清白蛋白>30g/L，且腎功能穩定者;③無效：24hUTP下降<50%或者>3.5g。

1.5 統計學方法

采用 SPSS22版軟件進行統計學分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用重復測量的方差分析;計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

治療后6個月、12個月、18個月、24個月的總緩解率依次為10.2%、53.0%、65.3%、75.5%，隨治療時間延長，效果逐漸提升（線性趨勢χ2= 8.00，P=0.012）。

2.2 治療前后24hUTP、ALB水平比較

與治療前比較，治療后6個月、12個月、24個月24hUTP呈逐漸下降趨勢;血清ALB呈逐漸升高趨勢，各觀察時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后血SCR、ALT、AST水平比較

與基線比較，治療后各觀察時點血SCR、ALT、AST水平差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 用藥安全性及復發療效

治療過程中有偶發的肝功能輕度異?；颊?，經中藥藥物調整及聯苯雙酯滴丸口服保肝后，患者肝功能均恢復正常。隨訪期間7例復發，復發率為14.29%。

3 討論

膜性腎病是腎病綜合征常見病理類型，隨著活檢技術的提高，近些年來呈高發趨勢。在成人中，以IMN為居多，約占75%[2]。IMN自然病程中有1/3可出現蛋白尿自發緩解，1/3持續蛋白尿但腎功能可維持穩定，1/3在5～15年進展至終末期腎病[3]。西醫治療IMN方案：①非特異性治療，包括控制血壓，首選ACEI或ARB，及調節脂質代謝紊亂、利尿等對癥治療;②特異性治療，包括激素聯合細胞毒物類藥物、免疫抑制劑、單克隆抗體CD20等。但患者對激素及免疫抑制劑敏感度不一，且副作用較大，復發率高，因此西醫對IMN治療爭議較大，是否使用免疫抑制治療，何時開始特異性治療，副作用和療效之間又該如何權衡？

中醫藥的主要優勢在其療效明顯和副作用小。中醫并無IMN病名，對其認識從疾病臨床表現看，水腫、大量蛋白尿，歸屬“水腫、尿濁”范疇。本虛標實貫穿于整個病程中。脾主運化，虛則導致水無以制，清陽不升，水谷精微物質丟失，腎主水，虛則導致水失所主，津液分布排泄失調，脾腎俱損，水腫更于加重。蛋白尿遷延又可加重腎功能損害。久病正虛入絡，痰瘀互結致疾病纏綿難愈。治法上以健脾補腎、活血通絡利水主。

補脾腎之氣是核心，方中黃芪、白術健脾益氣，運化水濕，為君藥，黃芪補氣固表，培土治水，兼可利尿消腫?！督饏T要略》云：“風水，浮腫身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”，開立黃芪治療“水腫”之先河?，F代藥理學也表明黃芪中含有皂甙、多糖等多種微量元素，對保護足細胞、調節免疫力、降低蛋白尿起重要作用[4]。石韋、車前子、豬苓利水通淋、滲濕健脾，蛇舌草、黃芩清熱燥濕，共為臣藥。IMN大量蛋白尿外泄、低蛋白血癥，機體處于高凝狀態，容易合并血栓，凝血的異常與腎臟病變的活動性和預后狀況相平行，佐以當歸、丹參、益母草活血通絡利水化瘀而不傷正。各藥相合，共奏健脾利濕、清利活血通絡之功。并能擴張腎小靜脈，提高局部微循環，減少蛋白尿，延緩腎功能損害進展。并可調整機體微炎癥狀態，修復免疫功能，減少并發癥的出現[5]。

在觀察中發現多例蛋白尿反跳、復發患者，尋其誘因，以感冒、上呼吸感染為多見。腎臟易在感冒后復發?！鹅`樞·經脈 》對腎經循行描述 ：“腎足少陰之脈……貫脊，屬腎，絡膀胱;其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”。鄒老認為[6]治療腎臟病時定要關注喉嚨。咽喉是阻擋外邪入侵的第一道門戶，門戶守護不利，外邪通過經絡直中腎臟而發病。因此對患者平時的調適，特別是容易咽炎頻發的患者可適當加用木蝴蝶、菊花、枸杞、桔梗、甘草等利咽清熱之品泡茶口服，去除外邪，預防和減少對腎臟的損害。

綜上所述，自擬益腎利濕通絡方在治療IMN方面有確切療效，能減輕患者水腫，減少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，并且對肝腎功能無損害，副作用小，復發率低，值得臨床推廣和應用。但中藥治療起效緩慢，平均病程達6～18個月，醫患雙方對其起效需有足夠耐心。對嚴重肝腎功能不全患者、激素治療抵抗或者不能耐受免疫抑制劑的難治性IMN患者，不失為新的選擇。臨床醫生要根據實際病情變化，做出正確判斷和調整用藥，制定出合理的治療方案。

4 參考文獻

[1]? ? 羅志芳.中西醫結合治療特發性膜性腎病臨床療效研究[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2015（2）：116-117.

[2]? ?RJ Glassock.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Seminars in Nephrology，2003，23（4）：324-332.

[3]? ? ?Cattran D.Management of membranous nephropathy：when and what for treatment[J].J Am Soc Nephrol，2005，16 （5）：1188 -1194.

[4]? ? 俞東容，楊汝春，林宜，等.防己黃芪湯對阿霉素腎病大鼠蛋白尿及足細胞病變的影響[J].中國中西結合腎臟病雜志2009，10（4）：295-298.

[5]? ? 陳以平，鄧躍毅，倪兆慧，等.中醫方案治療特發性膜性腎病腎病綜合征的前瞻性、隨機、對照、多中心研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2012，13（6）：471.

[6]? ? 仲昱.鄒燕勤采用益腎清利、祛風通絡法治療膜性腎病驗案1則[J].江蘇中醫藥，2013，45（9）：52-54.

[2020-09-04收稿]