偏頭痛患者中腦白質病變與卵圓孔未閉的相關性分析

張建會

（黑龍江省大慶市中醫院腦病科，黑龍江 大慶）

0 引言

偏頭痛是常規行頭顱磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）的一種常見理由。其中很多患者頭顱MRI可額外發現腦白質病變，但常常沒有特異性，且最常見于先兆性偏頭痛[1]。目前，沒有任何神經系統癥狀或體征提示脫髓鞘疾病的受試者在頭顱MRI上出現的符合多發性硬化（multiple sclerosis，MS）Barkhof標準[2]的腦白質病變被定義為放射孤立綜合征（radiation isolation syndrome，RIS）[3]。本研究的目的是評估卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）在本院因考慮脫髓鞘疾病的腦白質病變就診的偏頭痛患者中出現的概率（符合Barkhof標準空間多發性特征），并檢測腦白質病變體積、數目、位置以預測心臟異常，從而揭示腦白質病變的意義。

1 方法

回顧性收集40例因懷疑脫髓鞘病變（頭顱MRI上存在符合Barkhof空間多發性標準的腦白質病變）于2015年1月至2019年1月就診于本院的有先兆或無先兆的偏頭痛患者(根據IHS偏頭痛診斷標準)[4]。所有患者平均隨訪1.2年(標準差：0.42年)。我們詳細調查患者病史。所有患者行完整的臨床、實驗室與儀器檢查。

2 心臟評估

本研究采用微泡經顱超聲多普勒(transcranial doppler, TCD)和微泡經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)兩種方法診斷PFO。根據最近一項薈萃分析結果[5]，聯合微泡TCD與TTE對隱源性腦缺血患者PFO的診斷率高于經食道超聲（ transesophageal e chocardiography，TEE）(P＜0.05)，故本研究患者未行 TEE。微泡TCD采用心臟超聲探頭經顳入路分離大腦中動脈(右或左)。采用脈沖多普勒技術對血流特性進行評價。同時向外周靜脈注射生理鹽水(攪拌形成微泡)，觀察靜息狀態和Valsalva動作后大腦中動脈微泡可能通過的情況。

3 頭顱MRI掃描流程

所有患者的頭顱和脊髓MRI掃描一次性完成。MRI檢查使用1.5T西門子掃描儀(Magnetom Symphony，Erlangen，德國)，配備相控陣磁頭線圈。采用以下序列評估與測量腦白質病變：矢狀位和軸位T2加權快速自旋回波 (fast spin echo，FSE),軸位T2-FLAIR,軸位T1加權自旋回波 (spinecho，SE)。

4 影像分析

采用快速準確的半自動后處理軟件對有或無先兆的偏頭痛患者的腦白質病變的大小、形態、體積和信號特征進行評估。通過半自動勾勒輪廓獲得感興趣體積(volume of interest，VOI)來識別和手動界定每個白質病變。我們評估腦白質病變數目、面積、體積和所處腦葉的位置(額葉、顳葉、頂葉和枕葉)和分布(皮質旁、腦室周圍、胼胝體和幕下)，以探討脫髓鞘疾病的病變與PFO的關系。

5 統計學分析

連續變量采用均值和標準差表示，分類變量采用絕對頻率和相對頻率表示。存在與不存在PFO組單因素分析中，連續變量采用參數或非參數檢驗，分類變量采用Fisher精確檢驗。采用多元Logistic回歸模型評估臨床和人口統計學因素與PFO的相關性。P＜0.05被認為差異具有統計學意義。采用kappa檢驗分析觀察者之間對腦白質高信號評定與描述的一致性。

6 結果

我們最終納入40例符合Barkhof標準的偏頭痛患者，其中 90.0%(36/40)為女性，10.0%(4/40)為男性，42.5%(17/40)的偏頭痛有先兆，其中40.0%(16/40)有視覺先兆。存在與不存在PFO的兩組在年齡或性別上無統計學差異。發現PFO與視覺先兆偏頭痛(P＜0.001)及高同型半胱氨酸血癥(P＜0.001)顯著相關。4例有高血壓，5例有腫瘤史，6例有甲狀腺炎等免疫性疾病，但均與存在PFO無關。生化和自身免疫化驗沒有發現任何其他疾病。6例患者腦脊液中有寡克隆條帶，其中1例還合并脊髓病變。所有患者基線磁共振存在 （36.4±24.70）個病灶，病灶平均體積為（451865±3806.96） mm3，平均面積為（1015.04±1017.5）cm2。病灶數目、面積和體積在存在或不存在PFO兩組之間無統計學差異。在位置方面，頭顱MRI顯示PFO與枕葉病變顯著相關(P＜0.001)，與皮質旁定位接近顯著相關（P=0.052）。

PFO組未發現胼胝體和幕下病變。多因素模型包括人口學變量(年齡)、高同型半胱氨酸血癥(主要既往危險因素)、視覺先兆和病變特征(數量、面積和體積)。由于樣本量較小，不能加入額外的預后變量。視覺先兆和高同型半胱氨酸血癥與存在PFO相關。隨訪顯示，所有PFO患者均無幕下或脊髓病變，任何時候均無強化，病灶負荷穩定。

觀察者間對腦白質病變的檢測和描述的一致性良好(κ=0.95)。2位評定者對于腦白質病變的評估存在顯著相關性 (ρ=0.95，95%CI：0.90-0.98)。

在所有患者中，5例患者（12.5%）在排除其他可能原因后被定義為RIS。這些患者包括2例男性和3例女性且不存在PFO，在平均1.2年的隨訪中，4名診斷為多發性硬化的患者有影像進展(存在新的T2病灶，釓增強，或既往病灶增大)，1名患者出現臨床癥狀；由于樣本量小，我們進行了單因素分析，結果顯示，這些患者首次核磁共振成像時年齡較?。≒=0.001）、存在寡克隆條帶（P=0.001）。

7 討論

本研究中，我們研究了PFO在提示有脫髓鞘疾病的腦白質病變的偏頭痛患者中的作用，以期通過PFO對可疑腦白質病變患者進行病因鑒別。近年來，MRI在MS的診斷中發揮了越來越重要的作用，但由于過度解讀和分析不深入可能導致MS誤診。近期一項MRI研究發現，偏頭痛是MS誤診的主要原因[6]，另有研究發現，偏頭痛和腦血管病是最常見的替代診斷[7]。此外，盡管沒有更好地解釋RIS診斷中WML的存在，在臨床實踐中，許多病例可能需要更深入的分析，但這并不是臨床的常規操作，僅滿足Barkhof標準的MRI不能特異性地診斷脫髓鞘。

本研究還對偏頭痛合并脫髓鞘的患者進行了心臟病學評估。我們發現45.0%的患者存在PFO，明顯高于普通人群的患病率(約15%-30%)，與偏頭痛患者的PFO風險一致（是普通人群患病率的2倍）[8]。對于伴有WMLs的偏頭痛患者，應考慮對PFO進行心臟學評估。

總而言之，有先兆的偏頭痛通常是導致患者接受頭顱MRI檢查的主要疾病之一，并在許多病例中發現非特異性的腦白質病變[9,10]。MRI上有疑似脫髓鞘病變的偏頭痛患者，即使符合Barkhof標準，也需要進行深入研究，特別是在有先兆的情況下。這些患者應該篩查其他血管危險因素，如果枕葉存在WMLs，提示可能與PFO相關。此外，我們強調腰椎穿刺和腦脊液分析在診斷脫髓鞘疾病中仍發揮重要作用[11,12]。