脊柱結核圍手術期的護理體會

孔慶冉

（山西醫科大學附屬肺科醫院/山西省太原市第四人民醫院，山西 太原）

0 引言

脊柱結核占全身骨與關節結核發病率的首位，但其發生截癱致殘率卻居首位，致患者喪失全部或部分生活自理能力。由于脊柱結核隱匿性發病的特點，很多患者就醫時已處于中晚期，需長時間的治療和護理?；颊呙媾R疾病的威脅和經受的痛苦，會產生很大的生理、心理和社會壓力[1-2]。因此，及時手術，加強圍術期的護理至關重要?；仡櫸以?999～2008 年收治的56 例脊柱結核患者，對其圍術期護理進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者56 例，男32 例，女24 例；年齡21～71 歲。截癱13 例，神經根壓迫癥狀43 例，合并椎旁膿腫30 例，肺結核9 例，糖尿病13 例。56 例患者均有不同程度的腰背部疼痛及局部壓痛臨床表現；癱瘓按ASIA 分級：A 級3 例，B 級23 例，C 級14 例，D 級16 例。56 例均出現椎管內占位，T2加權明顯高信號，7 例出現脊髓明顯壓迫，26 例T2加權圖像上可見到髓內局部高信號區。所有病例均在氣管插管全身麻醉下經后路“蛋殼”技術行結核病灶清除植骨內固定椎管減壓術。無壓瘡、肺不張、墜積性肺炎等并發癥發生。

1.2 方法

術前常規使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇聯合抗癆治療2～3 周，復查血沉正?；颍?0 mm/h 時后再行手術治療。對56 例患者均進行了系統的圍手術期護理。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理

脊柱結核是一種慢性消耗性疾病，部分患者病史較長，有的出現截癱、骨折、壓瘡以及其他系統并發癥，嚴重影響患者的自我形象和生活質量，加之需要長期的藥物治療和護理，在經濟、時間、精力上花費較多，影響患者及家庭的生活、工作和學習[3]；對其活動的限制、對手術預后的未知等使患者的心理壓力比較大，患者往往表現出焦慮、恐懼等心理。責任護士除常規病情介紹外，還應重點給患者及家屬全面講解脊柱結核的相關知識，包括病因、癥狀、體征和脊柱結核患者必須注意的事項，及時辦理合療手續，解除患者的思想顧慮，同時調動患者的社會支持系統，良好的社會支持有利促進患者的身心健康，社會支持越好生存質量越高[4]。鼓勵患者與親戚、朋友多交流，緩解其精神壓力，并為患者提供一個整潔、安靜、舒適的住院環境，使其積極配合治療。

1.3.1.2 基礎護理

圍手術期間做好基礎護理，穩定脊柱，防止脊髓及神經根的進一步損傷。脊柱結核的患者，椎體均有不同程度破壞，穩定性差，常常無明誘因而突感背部不適或突然截癱，入院后給予平臥硬板床或局部制動，以減輕疼痛。對于截癱的患者，還要定時被動活動四肢，防止肌肉萎縮及關節僵直。協助軸線翻身，避免脊髓再損傷，并防止壓瘡的發生，滿足患者的生活需要，為手術做好準備。

1.3.1.3 飲食、用藥指導

結核是慢性消耗性疾病，飲食及用藥持續時間較長，特別是圍手術期應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。如瘦肉、蛋類、豆類、新鮮蔬菜水果等且注意食物的多樣化，增進患者食欲。對并發糖尿病患者嚴格按糖尿病飲食要求，并定時監測血糖，嚴格控制血糖。準確口服抗結核藥，密切觀察藥物的療效及不良反應，如惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降、肝功能損害等。一旦出現，及時通知醫師調整藥物[5]。

1.3.1.4 術前常規準備

要充分了解患者肢體感覺、運動情況。訓練患者做深呼吸運動。有效咳嗽、咯痰、訓練床上便器的使用，同時要監測患者生命體征及患者心理因素的變化等。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 要充分了解患者的麻醉方式、術式、手術經過及術后脊柱的穩定性等情況

將患者安置在重癥監護室，專人護理。按全身麻醉術后常規護理，去枕平臥6 h，頭偏向一側，以利口腔分泌物流出，必要時用吸痰器吸出，確保呼吸道通暢。由于術后需長期臥床每2 小時應翻身1 次，麻醉后脊柱周圍肌肉松弛，加上椎體的破壞，穩定性差，翻身時應遵循平軸原則。用力均勻，保持頸、胸、腰椎在同一軸線上。防止脊柱扭曲，影響手術效果。教會患者正確翻身的方法：肩髖同時移動滾動式翻身，并在其胸背部、腰部及膝下放一硬度適宜的枕頭，以保持脊柱的穩定；翻身或搬運時注意動作要輕、穩，防止脊柱扭曲、旋轉，以避免植骨塊松動、移位及內固定松動、斷裂引起椎體塌陷。

1.3.2.2 嚴密觀察生命體征

術后應密切觀察患者呼吸變化，如有呼吸困難、鼻翼煽動、胸悶氣短等癥狀，應立即報告醫師處理。術后早期應嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，由于麻醉插管刺激呼吸道引起黏膜水腫、分泌物增加，加上切口疼痛導致患者不敢咳嗽及臥床時間長等易引起墜積性肺炎或肺不張，可致低氧血癥。應鼓勵患者咳嗽、咯痰、深呼吸、翻身、拍背，痰黏稠不易咳出者，予以霧化吸入、稀釋痰液，亦可使用祛痰藥、支氣管擴張藥等，以利痰液排除。

1.3.2.3 傷口護理

術后觀察引流和切口滲血情況，術中損傷硬脊膜可發生腦脊液漏，若不及時發現處理可引起椎管內或顱內感染，甚至危及生命。術后應嚴格觀察及記錄引流液的量及性質。保持引流管的通暢，經常擠壓防止管腔阻塞，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。每天更換引流袋1 次。一般術后放置引流24～48 h，引流液由暗紅色逐漸變為紅色后停止，量200～500 mL。若淺紅色液體進行性增多且顏色變為清亮色。則考慮可能發生腦脊液漏，應立即去枕，夾閉引流管，同時報告主管醫師進行處理。

1.3.2.4 飲食護理

向患者及其家屬講解飲食的重要性，在術前飲食要求的基礎上，增加富含纖維、銅、鋅、鈣等微量元素，能促進傷口愈合的食物。給予患者飲食指導，根據經濟條件進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、豆漿、豆腐等豆制品及魚、瘦肉和新鮮蔬菜，同時注意配膳的多樣化和飲食的色、香、味，以增進患者的食欲。

1.3.2.5 排便護理

留置導尿者每天消毒尿道口2 次，夾閉尿管，據是否有尿易定時開放尿管，防止膀胱容量縮小，有利于自主排尿功能的恢復。囑多飲水，必要時膀胱沖洗，避免泌尿系感染。由于脊髓受壓或手術可直接損傷支配消化的植物神經，極易發生腹脹、便秘等，因此應給予高營養、高蛋白、高維生素飲食，以利大便通暢。同時采用腹部按摩法，3 次/d，10 min/ 次?？诜兴?，防止腹脹、便秘。

1.3.2.6 觀察截癱恢復情況

術后患者下肢如出現蚊行感、針刺樣痛及足趾、關節能自主活動，標志著感覺運動功能的恢復；出現膀胱脹感和尿意說明括約肌功能開始恢復。此時可將上述情況通知主管醫生，再進行神經系統查體確認患者癥狀有所恢復時可試行拔除尿管，讓患者自行排尿[6]。

1.3.3 預防壓瘡、加強肢體功能鍛煉

術后長時間臥床或截癱患者，應加強皮膚護理，建立翻身卡，2～3 h 翻身1 次，骨突出處加強按摩，保持床單清潔干燥，使用康惠爾透明貼防止壓瘡發生。向患者說明功能性鍛煉的重要性。一般術后6 h 即開始協助患者抬高雙下肢及屈膝、屈髖關節活動，3～4 次/d，每次30 min，堅持至功能恢復為止，防止肌肉萎縮、關節強直。

1.3.4 出院指導

本組病例均在術后2～4 周出院，出院時應囑患者繼續臥床1～3 個月。保證期間繼續功能鍛煉，可在家人協助下翻身。根據患者有無佩戴保護性支具、術后患者的恢復情況及醫生的指導下適當下地行功能鍛煉[7]。同時合理飲食，營養的攝入是保證患者康復的關鍵。堅持長期、正規應用抗結核藥物，告知患者及家屬堅持用藥1～1.5 年的重要性，絕不能因癥狀消失或病情緩解中斷服藥而導致病情的復發及反復，定期1～2 個月復查肝功能，每個月門診隨訪。對于截癱未能恢復的患者應加強預防壓瘡及肢體功能的鍛煉，防止肌肉萎縮、關節強直及壓瘡的發生。

2 結果

本組所有病例通過術前、術后全面的健康教育指導、體位護理、病情觀察和功能鍛煉指導，術后隨訪8～32 個月，平均隨訪20 個月，以及出院后隨訪情況。所有病例無結核復發及其他并發癥發生。56 例患者均無內固定松動、移位、斷裂及胸椎塌陷等現象。脊髓及神經根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術后3～6 個月患者ASIA 分級由C、D 級降至E級31 例，B 級降至D 級25 例，護理效果滿意。

3 討論

脊柱結核是肺外結核的常見部位，占全身骨關節結核的首位，它常常累積單個或多個椎體；病程較長，患者需長期服用抗結核藥物，部分患者長期臥床，患者呈消耗性體質。且該手術在術中清除病灶及重建脊柱穩定性有一定的困難，所以做好脊柱結核患者圍手術期的護理就顯得非常重要[8]。本組病例通過術前、術后全面的健康教育指導、體位護理、病情觀察和功能鍛煉指導，術后平均隨訪20 個月，以及出院后隨訪情況。所有病例無結核復發及其他并發癥發生。56 例患者均無內固定松動、移位、斷裂及胸椎塌陷等現象。脊髓及神經根壓迫癥狀均有不同程度的改善，術后3～6 個月患者ASIA 分級由C、D 級降至E 級31 例，B 級降至D 級25 例。護理效果滿意，提高了手術、護理質量并減少圍術期并發癥的發生，提高了患者的生存及生活質量，收到了滿意的護理效果。