卒中患者踝關節不穩的康復治療措施討論

趙杰

（江陰英智澄江康復醫院，江蘇 無錫 214400）

0 引言

中國是腦卒中發病率、死亡率及致殘率極高的國家，腦卒中年發病率約為萬分之二十一，死亡率約萬分之七，致殘率為百分之八十。步行功能障礙是腦卒中后嚴重的后遺癥。其中踝關節不穩是重要影響步行功能的因素，踝關節不穩嚴重影響了患者的步行的效率與安全。踝關節不穩我們認為原因是兩個方面：機械性與功能性。踝關節周圍固定結構受損，以至于踝關節活動度超過正常角度，機械性不穩嚴重的需要手術治療，韌帶松弛是機械不穩的主要原因。神經、肌肉性損傷所引起踝關節不穩，關節活動度仍在正常范圍內，但是意識控制下，不能維持固定角度。踝關節功能性不穩主要原因是因為神經及肌肉損傷后，本體感覺缺失，造成踝關節協調功能障礙。本文討論的內容是治療功能性不穩的康復措施。

1 方式

1.1 本體感覺神經肌肉促進技術PNF。PNF 治療技術是最早被使用在中樞神經系統損傷的神經促進技術，如脊髓損傷的康復治療。PNF 技術中的多數手法依據是中樞神經系統損傷后存在的運動模式異常，神經肌肉控制異常，肌力降低，肌肉縮短，平衡能力障礙及關節異?；顒拥裙δ苷系K。PNF技術近年被大量研究、討論與推廣，PNF 技術目前被廣泛的使用在由腦傷、脊髓損傷與周圍神經損傷康復治療中。合理的使用 PNF 技術與合理的康復訓練處方能有效地保證腦卒中后期踝關節不穩的治療效果。使用PNF 技術，促進踝關節外翻、背伸、加強踝關節伸肌肌力，配合使用放松手法，降低踝關節跖屈肌張力，后期重復進行重心轉移訓練及步態訓練，可以有效地增加踝關節的穩定性，改善踝不穩。

1.2 力量訓練。肌肉力量是關節保證關節正?；顒拥淖罨緱l件。肌肉是運動的動力泵，肌肉的緊張可代償韌帶維持關節穩定。踝關節作為三軸關節，其活動方向有六個，可做環狀活動，這對于踝關節周圍的肌肉力量要求特別高，其協調作用及其精細。所以當踝關節周圍肌肉出現部分肌肉的力量降低時，會導致整個踝關節肌肉的失衡，造成協調功能障礙。所以，細致的評估各肌肉的肌力，有針對性的訓練肌肉力量，合理的運動處方，能有效的提高肌力，改善協調功能異常，從而達到增加踝關節的穩定性的效果。這一結論得到眾多文獻的支持，并且被廣泛用于臨床教學過程中。在我院眾多患者中，此類患者最為常見，處理效果因人而異，中樞性損傷患者效果較差，外周神經損傷后肌力訓練效果較好。其中踝關節背伸，外翻的肌力缺少最為常見。

1.3 踝足矯形器。踝足矯形器英文簡稱AFO，是控制踝關節的矯形支具。其本質是通過足底與足跟及小腿后方，構成3 角形，限制踝關節的活動，具有保護與矯形，固定與穩定，支持與減少軸向負重，增加踝關節穩定性的作用。臨床上分類眾多。根據足底長短，分為：半足與全足。根據踝關節位置區分，分為：跖屈位踝足矯形器，中立位踝足矯形器與背伸位踝足矯形器。根據是否完全固定踝關節，分為：靜態踝足矯形器與動態踝足矯形器。根據其不同作用可選擇不同款式的矯形器。其中半足主要針對的是踝關節肌力較差，關節本體感覺缺失的患者。全足適用于踝關節張力較高引起的前足內翻，足弓增加，足指抓地等問題的踝關節不穩患者。踝關節跖屈位矯形器可輔助患者在支持相時完成膝關節過伸，完成站立穩定。踝關節中立位矯形器可較好的改善患者的下肢力線，具有調整重心，維持軀干直立的作用。背伸位矯形器主要作用是通過改變踝關節的角度來預防膝關節過伸，預防膝關節疼痛等問題。靜態踝足矯形器主要是提供穩定與支持，限制踝關節的活動。動態矯形器是指允許有部分背伸角度，限制跖屈活動的矯形器，其主要用于踝關節背伸肌不足，但后期可通過訓練提升，作為過渡穩定踝關節的支具使用。臨床應用中，以任務為導向的康復訓練時，功能的完成情況是整體康復效果評價。踝足矯形器可幫助患者完成日常生活功能活動，增加實現患者自我價值的信心，減少對家庭的依賴。踝足矯形器在方便穿戴與輕巧已成為各大生產廠家的發展的重要方向，以后其應用將更加廣泛。

1.4 肌內效貼布。肌內效貼布是針對由于本體感覺缺失導致的踝關節不穩的影響進行治療的，本體感覺的感受器位于關節、肌肉、皮膚、肌腱等器官中，而踝關節是活動方向最多的三軸關節，其中由于距腓關節及距脛關節的關節面相對平整，關節窩較淺，所以踝關節本身骨性穩定性即關節內的穩定性較差。踝關節的穩定性主要依靠肌肉、肌腱與韌帶維持，所以踝關節是人體復雜的關節。肌內效貼布是利用其彈性與粘連等特性貼于皮膚表面，通過皮膚的應力改變，給與肌筋膜、肌肉、韌帶及關節囊中的本體感覺感覺刺激，從而增加本體感覺輸入與輸出的效果，維持感覺的穩定。肌內效貼布對于由于骨性結構異常，肌力不足等原因引起的踝關節不穩，效果不佳。

1.5 彈力綁帶。本體感覺缺失會導致踝關節不穩，那么符合感覺運動方向覺與位置覺的缺失，也會導致踝關節不穩，運用彈力綁帶的彈性可給與皮膚、肌肉、關節、韌帶等組織一定程度的刺激，可幫助踝關節保持在運動過程中，保持合適的角度，以維持踝關節的穩定?；@球運動員會使用護腕，足球運動員會使用護膝，跑步運動員會使用護踝，其本質是給與關節一定的感覺輸入，使肌肉、肌腱、關節囊更好的維持感覺的穩定。彈力綁帶用于踝關節，正式借鑒的關節護具。但是彈力綁帶較其他護具有一定的靈活機變性。彈力綁帶可根據每個患者踝關節的圍度，活動度等做出調節調整。其柔軟性在給與關節壓力的同時，不會壓迫皮膚造成不必要的損傷。

1.6 振動。振動訓練的原理是通過振動改變肌梭的興奮性，增加肌肉的募集數量，提高運動神經元的興奮性，從而改變肌力提高踝關節的穩定性。肌肉是由肌膜包裹無數肌絲構成的具有延展性與彈性的整體。當肌肉的長度發生改變時，每一個肌絲的長度也會發生改變，肌肉中的肌梭與高爾基腱感受器會被影響改變活性。振動正是通過高頻小幅度的振動，改變關節的活動度，改變通過關節內的肌肉長度，來刺激肌肉維持穩定的。除此之外，關節的穩定還需要本體感覺中振動覺的參與，而振動的應用是直接作用于關節，使其振動覺敏感性增加。綜合上述振動的原理，當下振動在康復訓練中，使用效率極高，效果也是非常顯著的。

2 分析

踝關節不穩的原因主要有以下幾個方面：肌肉力量的失衡，包含部分肌肉的肌力減弱與增強，導致維持穩定的肌肉不能協調維持平衡。骨性結果異常造成的關節活動度的增大。肌張力的出現打破原有的穩定機制。本體感覺及復合感覺的缺失使關節不能感受其自身位置，不能控制其自身活動。

3 總結

本文只選取部分踝關節不穩的治療方法，還有很多方法未介紹，雖然方法很多當時原因已經在近年被各方學者研究透徹，所以治療方式也層出不窮。最后本文作者認為踝不穩有很多方面的原因造成，針對不同原因應該有不同的治療方法及依據。我們可以運用單一方法，也可以根據情況統合的使用多種方法的結合，來治療踝關節不穩。踝關節不穩會影響患者的功能，完美應該從功能出發實際的運用各種方式方法治療踝關節不穩，以滿足患者的功能需求。