王誠喜運用益氣溫陽活血法治療塵肺并發慢性阻塞性肺疾病穩定期經驗

馮 美，魏佳明，段麗玲，劉明霞，王誠喜

（湖南省衡陽市中醫醫院，湖南 衡陽 421001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，按照病程可以分為急性加重期和穩定期，以不完全可逆的氣流受限為特點，并伴有或輕或重的肺部炎癥反應［1-3］。近年來，研究發現，COPD的發病因素主要包括2個方面，一個是機體自身容易感染，主要表現為α1-抗胰蛋白酶的缺乏，另一個則是客觀因素外部環境的影響，最主要的就是吸煙［4-5］。另外，研究顯示，塵肺也可導致COPD，并且易并發肺結核［6］。王誠喜教授采用益氣溫陽活血的治療思路，貫穿塵肺并發COPD穩定期治療的始終，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

塵肺合并COPD穩定期發病以臟腑氣陽不足、肺脾腎受損為本，腎虛是關鍵。溫腎及溫肺，助肺之宣降而司主氣之功，補腎及補脾，以先天生后天，后天生化充足則利于源助先天，治腎及治本。

塵肺病病位在肺，后續則影響脾，再累及心、腎，屬本虛標實，本虛多為氣虛，標實為氣滯、痰濁，瘀血阻塞。氣虛、痰凝以及瘀阻貫穿此病的始終。王璟璠等［7］認為，塵邪阻肺，久瘀在肺，阻遏氣機，久而久之累及心、肺、脾、腎，致使其功能失司，氣血、津液代謝失常，從而導致肺氣虛、氣滯血瘀。肖波認為［8］，金石之品其性燥烈，灼傷肺陰；日久不愈，損傷正氣，導致氣陰兩虛；且石末之邪，沉積肺內，日久痰淤交結凝滯，可漸及腎，以致肺腎兩虛。塵肺的病因主要為金石之邪，金石即吸入性粉塵，包括有機粉塵、金屬粉塵、炭塵以及其他粉塵等，屬于燥毒之邪的范疇。唐容川《血證論》曰“肺中常有津液，潤養其金，故金清火伏。若津液傷，則口渴氣喘”。金石傷肺陰、肺絡，其燥毒之邪滯留于肺，肺功能受損，肺氣虛，肺絡受阻，肺自身的結構遭破，肅降功能、自潔能力減弱，吸入性粉塵易于蓄積在肺，肺損傷，累及他臟。氣運受阻，血行瘀滯，肺通調水道功能失常，影響脾的運化，從而生濕生痰，久病及腎，腎陰受損。

COPD屬中醫“肺脹”、“咳嗽”、“喘證”范疇，病變部位主要在肺。肺氣虛是COPD發病的先決條件，外邪入侵的重要誘發因素之一，穩定期以本虛為主，標實為次，本虛表現為肺、脾、腎氣虛受損。塵肺合并慢性阻塞性肺疾病屬中醫“肺脹”、“喘證”范疇，是因肺脾腎虛、氣虛邪入以及氣虛血瘀所致，與肺、脾、腎等器官密切相關。由于反復感邪（粉塵），疾病遷徙，致使肺氣不利、肺失宣降，濁氣難出，清氣難入，氣機阻滯在胸，滯留于肺，導致疾病發作。

2 益氣溫陽法活血組方

王教授將加味腎氣湯方作為治療COPD穩定期的組方，方中桂枝溫通陽氣；山藥、山茱萸、熟地黃補益陰精；山藥、茯苓清除痰飲，黃芪、黨參、補骨脂補氣溫陽，全方有溫氣溫陽補腎之效。本研究在王教授的補氣溫陽經驗基礎上，另加以活血法治療，臨床受益頗豐。益氣溫陽活血法基本方有黃芪、防風、白術、炙麻黃、桂枝、干姜、白芥子、肉蓯蓉、補骨脂、五味子、當歸、蜂房、橘絡、僵蠶、蜈蚣甘草。黃芪，味甘性平，歸肺脾腎經，具有補氣養陰、健脾、潤肺益腎之效。白術，性溫苦，健脾，燥濕利水，可提高動物細胞體外培養的存活率，增加T輔助細胞，糾正T細胞亞群分布紊亂的狀態，提高1L-2的水平并增加T細胞表面1L-2受體的表達，增強免疫功能［9-11］。甘草，性味甘平，歸心肺脾胃經，具有補脾益氣、潤肺止咳、清熱解毒的功效。益氣溫陽活血法全方重用黃芪，內補肺脾之氣，外以固表止汗，配以白術健脾益氣，與黃芪相互作用，加以防風輔佐，可去表邪散風邪；黃麻，止咳平喘，桂枝、干姜、白芥子溫陽補氣，化痰止咳；肉蓯蓉、補骨脂溫補腎陽，調理肺、脾，當歸、蜂房、橘絡、僵蠶、蜈蚣活血通肺絡。諸藥合用，有益氣、溫陽、活血、止咳祛痰之效。

3 病案舉例

張某，男，65歲，2018年7月27日初診。呼吸困難，伴有長期咳嗽，咳白色粘痰，日常生活中常感到胸部緊悶，伴有喘息，反復出現感冒、畏寒，患者顏面虛浮，舌色較淡、脈象遲緩，四肢不溫。既往有煤塵接觸史10年。肺功能示慢性阻塞性通氣功能障礙（重度），mMRC評分3級，多家醫院診斷為塵肺并發COPD，此次處于穩定期。辨證為氣陽不足，瘀血阻絡。治法以益氣溫陽活血為主，辨證加減。藥用生黃芪30g，防風15g，白術10g，白芍10g，干姜20g，肉蓯蓉15g，補骨脂10g，五味子10g，當歸15g，蜂房10g，橘絡5g，僵蠶10g，蜈蚣1條，炙甘草10g。日1劑，冷水煎至400mL左右，每日早晚服用，共服14劑。2018年9月4日復診，病情明顯好轉，咳嗽、咳痰減少，喘憋感緩解。繼續服用上述益氣溫陽活血組方。隨訪1年，癥狀控制良好，未出現急性發作，肺功能明顯好轉，呼吸功能運動耐量明顯改善，生活質量提高。

按：患者呼吸困難，有喘息、憋氣感，情志不暢，結合體格檢查及既往病史確診為塵肺并發COPD穩定期，加之肺內潛藏煤塵伏邪，早期導致肺不能宣發肅降布散津液，逐漸母病犯子，子病及母，肺病及脾，肺病及腎，致使脾虛不能正常運化水谷精微，腎虛不能開闔，納氣無能，肺腎腎三藏俱累，氣陽虧虛推動無力，容易血液瘀滯，瘀血阻絡氣還肺間。治療上予選用益氣溫陽以益氣護衛，御邪于外，活血通絡以驅邪從而恢復肺主氣和助心行血之功效。

4 討 論

《濟生方》謂：“腎為生痰之本，肺為貯痰之器，脾為生痰之源?！碧崾酒⑸?，痰在肺內聚集，而痰形成的根本在于腎虛?！堆C論》指出：“須知痰水之奎，由癖血使然，但去癖血，則痰水自消?！狈螝怵鰷?，脾的運輸功能異常，導致津液潴留，肺氣與津液均滯留在機體內。氣血不活，進而郁滯在氣道內，干擾氣機的升降、出納，長期下來出現咳嗽、喘息之癥。塵肺并發COPD穩定期，此病標在肺，制在脾，本在腎［12］。病位主要在肺，病變的演化發展與肺部狀況息息相關，所以補肺臟尤為重要；脾為后天之本，能夠消化、吸收、運輸營養物質，一旦脾的功能出現異常，胃腸功能會受到干擾，機體的供能物質缺乏，抗病能力下降，引發氣虛；脾為“生痰之源”，祛痰是治療重中之重，故須補脾益氣，增強脾運化水濕的功能。腎為氣之根，腎氣充足才能保障其納氣正常，維持呼吸。益氣溫陽活血法以肺脾腎治療為中心，因而可取得較為理想的效果。另外，塵肺并發COPD穩定期，大多與久病導致肺脾腎氣虛、痰飲瘀血相關，加之外邪入侵即可誘發、加重此病。肺氣虛，呼吸職能就無法發揮，可導致咳痰喘等癥狀，肺氣虛則衛表不固，外邪易入侵，加重疾??；腎虛不能納氣；脾虛氣機升降失調，影響肺、腎功能，出現咳喘。所以，肺、脾、腎氣虛是塵肺并發COPD發作的主要內在因素。益氣溫陽活血法可扶助機體的正氣，補益肺脾腎虛衰之氣，增強機體的抵抗力，降低該類疾病的發作頻率。塵肺并發COPD穩定期患者多有呼吸肌疲勞的現象，主要是由于長期咳痰喘造成［13］。用益氣溫陽活血法治療塵肺并發COPD穩定期，可以增強腎臟對于呼吸、津液代謝的調節能力，又能健脾，提高呼吸肌、膈肌的運動功能，增強肺的宣發肅降能力，使痰液可以較為輕松地排出，緩解呼吸道的阻塞狀況，從而較好地改善肺通氣功能。在益氣溫陽治療的基礎上輔以化飲、活血、補陰法，用藥溫補調和，通過溫藥激發陽氣使得臟腑得溫、陽氣得復，減少了COPD急性發作，改善了肺功能，延緩了病情進展，還可防止并發癥。