前臂骨間后動脈穿支螺旋槳皮瓣修復手部皮膚缺損

梅良斌，徐永清，朱躍良，王毅，何曉清，呂乾

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院 骨科，云南 昆明 650032）

近年來，有關穿支螺旋槳皮瓣臨床應用的報道較多，螺旋槳皮瓣最早由日本的Hyakusoku等[1]于1991年提出，其形狀為雙葉皮瓣圍繞蒂部旋轉，類似螺旋槳，故稱為螺旋槳皮瓣，在褥瘡、小腿及足踝創面的修復重建中應用廣泛。以骨間后動脈為蒂的前臂背側逆行島狀皮瓣自1986年在國內首次報道以來，已獲得廣泛的臨床應用[2-4]，如將其設計成穿支螺旋槳皮瓣，可以減少供區損傷，增加旋轉角度，改善蒂部臃腫。2015年1月-2018年12月，我們采用骨間后動脈穿支螺旋槳皮瓣逆行轉位移植修復手部軟組織缺損25例，術后患肢外形及功能恢復滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男21例，女4例；年齡12～64歲。損傷類型：機器擠軋傷6例，皮膚撕脫傷10例，切割傷5例，手部瘢痕3例，慢性潰瘍1例，其中復合組織缺損5例。皮膚缺損面積：8.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前以肱骨外髁與尺骨小頭橈側緣連線為皮瓣軸線，多普勒超聲探測出2～3支前臂骨間后動脈皮膚穿支的位置，根據所需皮瓣的大小及穿支點與創面的距離選擇穿支血管，穿支血管應盡可能靠近創面以縮小皮瓣面積，但亦不能過于靠近軟組織挫傷區以免影響血管質量。選定穿支血管后以該點為中心，根據手部皮膚缺損形狀及面積，按照“點、線、面、角”的原則設計皮瓣，皮瓣面積略大于受區。

受區處理：臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。對手部傷區徹底清創，合并骨折者用克氏針固定，對骨骼或肌腱缺損者采用植骨或肌腱移植方法修復。

皮瓣切?。翰或屟谏媳凵蠚鈮褐寡獛?，以利穿支血管束充盈便于尋找，按設計畫線。從創面向皮瓣的一側作切口，在深筋膜淺層將皮瓣向另一側分離，參照穿支血管定位點，在穿支血管附近切開皮下脂肪層及深筋膜，在尺側腕伸肌與小指伸肌間隙尋找到骨間后動脈穿支血管。將穿支血管盡可能逆行松解游離靠近骨間后動脈主干，獲得較長的血管蒂，增強皮瓣的抗扭轉能力。再按設計切開皮瓣的另一側，使皮瓣僅通過穿支血管蒂與供區相連，切取過程中在皮瓣設計區域內如發現條件較好的淺靜脈或皮神經應盡可能包含在皮瓣內以便與受區吻接。

皮瓣移植與供區處理：皮瓣切取并穿支血管蒂松解完成后，將皮瓣放在原位并松止血帶，觀察皮瓣顏色、滲血及回流情況。創面止血后將皮瓣按設計方位旋轉與受區縫合，注意選擇順時針或逆時針旋轉皮瓣，盡可能減小皮瓣的旋轉角度?？p合皮瓣前先將穿支血管蒂部組織與周圍組織縫合固定，以減少皮瓣的牽拉張力。受區如有合適的淺靜脈或皮神經盡量與皮瓣上的淺靜脈或皮神經對應吻接，以改善皮瓣血運或促進皮瓣感覺恢復。在皮瓣寬度小于5.0 cm時，前臂供區可直接縫合；大于5.0 cm時，需用中厚皮片植皮打包加壓固定。

2 結果

本組25例皮瓣均成活?；颊呔@3～20個月隨訪，皮瓣供區與受區創面均順利愈合，皮瓣外形、色澤、彈性恢復良好，厚薄適中，不需要二期修薄。手部關節活動不受限，活動自如，無手部功能障礙。皮瓣兩點辨別覺為5～10 mm，感覺良好。

典型病例：患者 女，32歲，因機器擠軋致右手背皮膚壞死，部分肌腱外露。右手背不規則皮膚缺損，面積約4.0 cm×10.0 cm，肌腱外露區域4.0 cm×5.0 cm，設計螺旋槳皮瓣面積為6.0 cm×18.0 cm；術中游離螺旋槳皮瓣，僅穿支血管蒂與骨間后動脈主干相連，將皮瓣旋轉與受區縫合，未閉合供區及受區植皮修復，術后3個月右手背皮瓣及前臂供區外觀滿意（圖 1-4）。

圖1 術前創面及皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復

圖4 術后3個月外觀

3 討論

3.1 該皮瓣的解剖學特點

螺旋槳皮瓣以穿支血管為界分為較大的頭部和較小的尾部，頭部用于覆蓋受區創面，尾部用于閉合供區，如血管蒂裸化充分且具備一定的長度可安全旋轉達180°[5]。前臂骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復手部創面在臨床上已有大量成功的報道，如將其設計為螺旋槳皮瓣，可減少供區損傷，增加旋轉孤度，改善蒂部臃腫，有利于供區創面美觀。該皮瓣的營養血管來源于骨間后動脈，骨間后動脈在前臂上段發自骨間總動脈，穿過前臂骨間膜上緣至前臂背側，再經旋后肌下緣進入前臂后側，在前臂深、淺兩層伸肌之間下行，其體表投影為肱骨外上髁至尺骨小頭橈側緣連線的中下2/3處。骨間后動脈除在沿途發出許多肌支外，還發出5～13個皮支供應前臂后側皮膚，其分支的數量、位置個體差異較大[6]。孫超等[7]通過對10例骨間后動脈皮支的顯微解剖研究發現，骨間后動脈途中發出直徑0.2 mm以上皮支有6.2支，在前臂遠端1/5及1/2的位置有集中的血管叢分布，距尺骨莖突約6.0 cm處有較恒定粗大皮支發出。選用前臂中下段穿支血管設計螺旋槳皮瓣，經旋轉移位可修復遠至手背掌指關節平面的軟組織缺損。

3.2 該皮瓣的優缺點

優點：⑴不需要做微血管吻合，手術操作簡便，縮短手術時間，降低失敗風險；⑵不損傷骨間后動脈主干，手術創傷較小，可降低受區和供區的并發癥；⑶前臂皮膚較薄，皮下組織較少，高頻多普勒超聲技術可清晰地顯示穿支血管及其與主干的走行關系，還可進行三維重建獲得更為清晰的三維圖像，便于設計皮瓣[8]；⑷前臂皮膚顏色及厚度與手部相近，有利于受區的外形恢復。缺點：⑴骨間后動脈穿支血管管徑較小，血管束較為纖細，易受牽拉刺激發生痙攣，術中裸化血管束及旋轉皮瓣時需注意保護好穿支血管束，一旦損傷則需利用顯微鏡進行微血管修復并有可能導致手術失??；⑵該皮瓣轉移術后在前臂形成的瘢痕范圍較大，著裝少時易外露影響美觀，有瘢痕體質患者尤為明顯，因此需嚴格掌握手術適應證，當創面不適合采用游離皮瓣移植或其他帶蒂皮瓣轉移時方可考慮使用該術式。

3.3 手術注意事項

⑴術前采用多普勒超聲確定骨間后動脈穿支的部位，初步設計皮瓣，并注意標記備用穿支血管[9]；⑵盡可能選擇靠近創面的穿支血管設計皮瓣，但穿支血管亦應距軟組織挫傷區一定距離以保證血管束質量；⑶先切開皮瓣一側，確定穿支血管，對皮瓣進行調整后再切開皮瓣另一側；⑷設計皮瓣盡量包含部分前臂后側皮神經和淺靜脈，將其與受區皮神經和淺靜脈對應吻接可改善皮瓣靜脈回流并有利于皮瓣感覺恢復；⑸骨間后神經與骨間后動脈伴行，顯露并游離皮瓣血管蒂時切勿損傷；⑹穿支蒂血管裸化要充分，并盡量增加血管蒂的長度以避免因旋轉、牽拉造成動靜脈的管壁塌陷。