超聲引導下神經阻滯對四肢骨科手術后患兒血清疼痛介質水平研究*

林 穎 王春光 陳 霞* 梁淑敏 唐 貌

疼痛是常見的臨床癥狀，是機體受到傷害的一種感覺[1]。學齡前及學齡期兒童由于其生理的特殊性，以及對鎮痛藥物可能帶來的不良反應，致使患兒術后鎮痛成為醫生及家長擔憂的問題。目前，臨床上常采用阿片受體類藥物鎮痛，但患兒易出現惡心、嘔吐、嗜睡等副作用，影響其預后和身心健康[2]。

近年來，超聲引導下神經阻滯發展迅速，已在臨床麻醉中廣泛應用，且治療效果顯著[3]。疼痛是由于中樞及神經組織共同作用誘導產生致痛因子，致痛因子如P物質(substance P，SP)、β-內啡肽(Betaendorphin，β-EP)等，而手術創傷和疼痛是激發體內圍術期全身炎癥反應的主要因素[4-5]。有效的圍術期陣痛能夠降低疼痛，減輕炎癥反應，加快患者康復，因此手術麻醉及陣痛對麻醉醫師提出了更高的要求?；诖?，本研究通過超聲引導下神經阻滯治療學齡前及學齡期兒童四肢骨科術后疼痛，探討血清中疼痛介質SP、β-EP水平，以及炎性因子水平及鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年5月在柳州市工人醫院接受治療的92例四肢骨科手術患兒，按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男患兒24例，女患兒22例；年齡4～13歲，平均年齡(10.24±2.67)歲；體重14～40 kg，平均體重(28.16±7.12)kg。觀察組中男患兒25例，女患兒21例；年齡3～14歲，平均年齡(9.57±3.31)歲；體重12～44 kg，平均體重(29.43±7.52)kg。92例患兒手術部位包括脛骨骨折、股骨干骨折、肱骨髁上骨折、尺橈骨骨折等可行神經阻滯四肢骨折。對照組采用靜脈自控鎮痛，觀察組采用超聲引導下神經阻滯鎮痛。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料無差異，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡在3～14歲者；②患兒及其家屬簽署知情承諾書。

(2)排除標準：①神經系統和呼吸系統功能障礙患兒；②凝血功能異?；純?；③骨折處和全身出現感染患兒；④免疫功能低下患兒；⑤糖尿病、高血壓患兒；⑥心肝腎功能異?；純?。

1.3 儀器與藥物

采用Venue 50型超聲儀(美國GE公司)；BY-600A型全自動脫帽離心機(北京白洋醫療器械)。咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號:20141112)；丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，生產批號:1208094)；舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號:20121314)；順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥有限公司，生產批號：10060316)；瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號:20130127)；酶聯免疫試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司，生產批號:20120325)。

1.4 標本采集

術前及術后24h抽取兩組患兒肘部靜脈血，離心機以3000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，取上清液。

1.5 治療方法

(1)對照組：全麻誘導，咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜注3 min后氣管插管，機控呼吸。術中維持以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25～2 μg/(kg·min)靜脈泵注。手術結束時停止靜脈藥物。術后鎮痛，配方為舒芬太尼1ug/kg+生理鹽水至100 ml，3～4 ml/h。

(2)觀察組：全麻誘導，咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2.5～3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，靜注后3 min后氣管插管，機控呼吸。術中維持以丙泊酚4～12 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.25～4 μg/(kg·min)靜脈泵注。

1.6 觀察指標

(1)血清疼痛介質指標檢測：通過酶聯免疫吸附法測定血清SP、β-EP的表達。

(2)炎癥反應因子：通過酶聯免疫試劑盒測定白介素-2(Interleukin-2，IL-2)、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。

(3)鎮痛效果評分：采用疼痛視覺模擬評分[6](VAS)對患者鎮痛效果進行疼痛強度評估，滿分10分，分數越高表示疼痛越劇烈。采用Ramsay[7]鎮靜評分評估患兒清醒程度，1分為不安靜、焦躁；2分為安靜合作；3分為清醒、可聽從指令；4分為睡眠，可喚醒；5分為睡眠，呼喚反應遲鈍；6分為深睡、喚不醒。兩組患兒清醒拔管后，觀察并記錄其術后24 h的VAS、Ramsay評分。

1.7 統計學方法

采用SPSS22.0軟件統計并分析四肢骨科手術后患兒的相關數據，計數資料用[n(%)]表示，行x2檢驗，符合正態分布計量資料用均值±標準差()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布以中位數(第25百分位數、第75百分位數)[M(P25,P75)]表示，采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患兒血清SP和β-EP水平比較(pg/ml，)

表1 兩組患兒血清SP和β-EP水平比較(pg/ml，)

注：表中SP為P物質；β-EP為β-內啡肽

表2 兩組患兒血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較()

表2 兩組患兒血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較()

注：表中IL-2為白介素-2；IL-6為白介素-6；TNF-α為腫瘤壞死因子α；hs-CRP為超敏C反應蛋白

2 結果

2.1 兩組患兒血清疼痛介質指標比較

術前，兩組患兒血清SP、β-EP水平比較，差異無統計學意義(t=0.186，t=0.280；P＞0.05)。治療后，觀察組和對照組患兒血清SP、β-EP水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，兩組相比差異有統計學意義(t=3.348，t=2.726；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒血清炎性因子比較

術前，兩組患兒血清IL-2、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后，觀察組和對照組患兒血清IL-2、IL-6及hs-CRP水平均高于治療前，且觀察組升高低于對照組，兩組相比差異有統計學意義(t=4.633，t=9.421，t=11.259；P＜0.05)，TNF-α值差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患兒鎮痛和鎮靜效果評分比較

術前，兩組患兒VAS、Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，術后，觀察組和對照組患兒VAS評分低于治療前，且觀察組低于對照組，兩組相比差異有統計學意義(t=3.937，P＜0.05)；Ramsay評分術后觀察組與對照組相比，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患兒術后不良反應比較

治療后，觀察組和對照組患兒不良反應(惡心嘔吐、皮膚瘙癢和嗜睡)總發生率分別為6.52%和17.39%，且觀察組低于對照組，兩組相比差異有統計學意義(x2=15.971，P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患兒VAS和Ramsay評分比較(分，)

表3 兩組患兒VAS和Ramsay評分比較(分，)

注：表中VAS為疼痛視覺模擬評分；Ramsay為鎮靜評分

表4 兩組患兒術后不良反應比較[例(%)]

2.5 超聲引導下神經阻滯治療的超聲圖像

患者注藥前后超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉，行鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉，注藥后：SA為鎖骨下動脈，BP為鎖骨上臂叢神經，黃色箭頭無回聲區域為藥液，藥液包裹神經擴散良好，其超聲圖像見圖1。

圖1 患兒用藥前后超聲引導下神經阻滯治療的超聲圖像

3 討論

學齡前及學齡期兒童和成人一樣，神經系統已經發育成熟，有了疼痛的感知力[8]。但經手術治療可能降低患兒對疼痛的耐受力，增加術后疼痛，成為術后常見癥狀，若治療不佳將增加致殘率和病死亡[9-10]。有效術后鎮痛不僅可減輕患兒及家屬的痛苦和負擔，同時還能有效預防手術并發癥的發生，對患兒術后恢復具有深遠意義。因此，選擇合適的術后鎮痛方式至關重要[11]。目前臨床常把舒芬太尼用于術后鎮痛，舒芬太尼屬于μ受體激動劑，起效快，鎮痛效果好，但易出現呼吸抑制等不良反應[12]。

超聲引導下神經阻滯在臨床應用已非常廣泛，在超聲的作用下可以精準定位，可操作性強，鎮痛效果好，減少手術患兒的并發癥和病死率[13-15]。本研究結果顯示，術后疼痛與疼痛介質分泌、炎癥反應及氧化應激息息相關。疼痛介質中SP是神經受刺激后，痛感信號經神經末端傳遞到中樞神經；β-EP位于神經中樞內，通過交感神經傳遞痛覺信號[16-18]。治療后，觀察組和對照組患兒血清SP、β-EP水平均低于治療前，觀察組低于對照組，表明超聲引導下神經阻滯患兒術后鎮痛效果顯著。炎癥介質與骨科術后患兒炎癥反應密不可分，促炎癥因子TNF-α在術后損傷部位大量存在，并促進其他炎癥因子分泌；hs-CRP較為敏感，病情越嚴重其含量越高；IL-2、IL-6也是一種重要的促炎物質，會加重炎癥反應狀態[19-22]。本研究發現，治療后，觀察組和對照組患兒血清IL-2、IL-6及hs-CRP水平均高于治療前，考慮手術影響導致炎癥因子升高，但觀察組升高低于對照組，表明超聲引導下神經阻滯可有效抑制炎癥因子，防止機體感染。此外，治療后觀察組和對照組患兒VAS低于治療前，觀察組低于對照組，術后觀察組不良反應低于對照組，表明超聲引導下神經阻滯可起到很好的鎮痛效果，有效降低不良反應發生率，有利于術后健康。

4 結論

超聲引導下神經阻滯有效抑制學齡前及學齡期兒童四肢骨科手術后疼痛和炎癥反應狀態，有效緩解疼痛引起的應激效果，并降低不良反應發生率，具有一定臨床應用價值。