帕金森病患者言語語言障礙的研究進展

蔡吳蔚艷 肖永濤

浙江中醫藥大學聽力系，浙江杭州 310053

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）又稱為震顫性麻痹，是嚴重影響人類健康的第二大神經退行性疾病，多發于中老年人。2016 年全球范圍內PD患病人數為6.063 百萬，2017 年患病人數增至8.53 百萬[1-2]。在我國60 歲以上人群中，PD 發病率為1%～2%[3]。言語語言障礙是PD 常見問題之一，研究顯示，92%的PD 患者至少呈現一種與言語障礙有關的癥狀[4]，常見發音過弱、聲調單一、聲音嘶啞、言語清晰度流利度下降等[5]，極大影響患者的生活質量，引起國內外學者對其機制、語音特征及康復治療方法的廣泛關注。本文就PD 患者言語語言障礙的研究現狀進行了梳理并作概述。

1 PD患者言語語言障礙的機制

PD 確切的發病機制迄今尚不清楚。目前研究表明，其病變主要為選擇性中腦黑質致密部多巴胺能神經元損傷，紋狀體多巴胺含量減少，可能與環境因素、免疫異常、線粒體功能障礙和氧化應激過度、年齡老化、細胞凋亡等諸多因素有關[6]。皮質-基底節-丘腦-皮質環路的受損可能會引起言語障礙，但關于PD 引起患者言語語言障礙的具體機制目前尚不明確?，F有研究認為，可能是由于聽覺感知功能障礙、言語運動執行障礙和語言認知功能障礙等造成。

1.1 聽覺感知功能障礙

臨床觀察發現PD 患者的發聲音量隨著病程的進展逐漸降低，可能是聽覺感知處理出現異常，導致大腦對語音產生不良控制引起。腦功能研究發現，伴有言語語言障礙的PD 患者在糾正言語基頻反饋偏差時，皮層誘發電位P2 幅度顯著增高，并且在言語產生處中顳上回等聽覺皮層區域腦電活動明顯增加[7]。

1.2 言語運動執行障礙

PD 運動障礙影響患者發音和言語系統。近期一項研究提示PD 患者的構音障礙基于多巴胺能病理[8]?？?、咽、腭肌運動障礙，引起喉部及聲帶震顫、聲門閉合時間不對稱、下頜關節運動障礙及呼吸紊亂等，進而導致構音障礙[9]。另外，PD 患者可能無法從言語運動記憶中提取出相應的神經肌肉表達信息，言語運動指令的轉化傳送受阻，從而導致發聲運動系統的運動執行出現障礙，難以產生言語。

1.3 神經認知功能障礙

有研究表明，PD 引起患者言語語言障礙與認知功能損害相關[8]。語言能力是認知功能的組成之一，又是認知功能的外部表現，隨著認知功能的損害會出現不同程度的語言困難。在磁共振成像中，PD 合并言語障礙患者的海馬部位皮層下灰質體積顯著降低[10]。此外也有研究發現，伴有言語障礙的PD 患者在額下回、前額葉等認知相關區域腦電活動明顯增加[7，11]。

2 PD患者言語語言障礙的言語特征

2.1 聲學分析

臨床常見多數PD 患者的聲音響度下降，最大持續元音和平均持續元音的發音時長縮短。沈珺[11]在分析PD 患者聲學參數特征與病情和病程的相關性研究中發現，PD 患者聲學參數變化主要表現為基頻標準差升高、元音/i/和/u/第2 共振峰（F2）的比值F2i/F2u 下降，且PD 晚期患者的頻率微擾和振幅微擾出現明顯增高。而Rusz 等[12]研究發現，PD患者早期在沒有明顯構音障礙時F2i/F2u 的比值就已出現明顯異常。此外，Rosen 等[13]學者發現PD患者在言語表達中的暫停時間百分比和聲譜范圍對于言語障礙的鑒別具有特異性和準確性。

2.2 言語特點

PD 患者言語語言障礙最早表現為聲音發顫或嗓音嘶啞。王黎萍等[14]研究發現PD 患者在疾病早期動作流暢性特異性受損，隨著疾病進展逐漸出現語義流暢性與語音流暢性損害，表現為找詞困難、錯語、語句重復、語調單一以及語速緩慢等。

3 PD患者言語語言障礙的藥物治療

PD 患者言語語言障礙的藥物治療主要使用多巴制劑。此類藥物對PD 患者的言語障礙有一定的改善作用，但長期療效欠佳且副作用較大。研究推測美多巴可能通過改善皮質-紋狀體-背側丘腦-皮質環路功能改善PD 患者的言語障礙[14]。但PD 伴癡呆患者常常對美多巴治療反應不佳，且伴有嚴重的藥物不良反應，預后不良[14]。盡管有研究結果顯示，左旋多巴可提高PD患者音量改善其交流能力，緩解喉部運動和減少肌強直增加語言的可懂性，減少聲音震顫等效用，然而一些學者并未證明左旋多巴對語言功能有明顯的改善作用[9]。因此藥物治療對PD 患者言語治療療效并不確定。

4 PD患者言語語言障礙的手術治療

4.1 神經外科手術

神經外科手術治療PD 患者的方法主要有神經核毀損術和腦深部電刺激術（deep brain stimulation，DBS）。手術治療雖然對PD 患者運動障礙改善效果顯著，但在言語改善方面仍存在爭議。雙側丘腦損毀術和蒼白球損毀術使患者語速變慢、聲音變弱，加重其構音障礙；而單側手術效果不確定。雙側丘腦底核腦深部電刺激術（STN-DBS）治療對患者發音不清、音量較小等語言功能障礙改善不明顯。近年來，鄭文韜等[15]整理分析以往案例發現，PD 患者STNDBS 術后的詞語流暢度下降，曲靖等[16]也表明DBS術后最常見的并發癥是構音障礙。

4.2 嗓音外科手術

嗓音外科手術主要是對PD 患者進行經口膠原注射以改變異常聲帶的形態，安全性高、耐受性好，對暫時改善PD患者的發音和言語障礙有較好的效果[17-18]。

5 PD病患者言語語言障礙的康復訓練

言語康復治療主要針對與言語相關的呼吸系統（腹式和胸式呼吸）、發聲系統（聲帶和喉）和調音系統（唇、舌、齒、下頜和軟腭等）進行訓練，通過改善音強、音調和音質以改善言語清晰度。另外，言語訓練涉及許多吞咽相關肌肉，在一定程度上能夠改善患者吞咽功能。

5.1 呼吸訓練

呼吸訓練是目前應用最多的發音輔助器官的訓練方法，通過增強腹式呼吸（膈?。┘靶厥胶粑ɡ唛g?。┑幕顒佣?，延長呼氣時間增加肺活量，從而擴大呼吸容量、增加音強、延長最大持續元音發聲時間、增加言語長度等[19-20]。但一般效果無法持續至治療結束后12 個月[21]。

5.2 發聲訓練

臨床中對PD 患者言語語言障礙的發聲訓練主要為勵- 協夫曼言語治療（Lee Silverman voice treatment，LSVT）、重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療以及歌唱治療等。

LSVT 是目前唯一被業界認可的具有長期效果的PD 言語治療技術，能夠有效改善PD 患者音質、音調和言語清晰度，延長發音時間，提高聲強和言語功能[7，22-23]?；赑D 患者感知覺、運動覺以及內在提示方面存在缺陷，LSVT 治療重點在于提高患者聲音響度和增加聲帶內收運動，以訓練呼吸肌和喉肌功能；同時增強自我感知能力，通過再學習建立新的內在提示，確保發聲音量在正常范圍內。LSVT 標準化療法過程簡單重復，治療師先示范正確做法，再指導患者依照范例進行練習。內容包括訓練持續元音發音最大時長、最大基頻范圍和階梯式的聲強訓練。1 周4 次高強度訓練，一般在第4 周，PD 患者的聲音響度和質量都會提高[24-25]。

近年來歌唱治療被證實能夠在一定程度上改善PD 患者言語障礙，可以提高言語清晰度和聲強，延長元音持續發音時間，增加最大呼吸壓，改善韻律等。但其機制目前尚不明確，可能是刺激涉及情緒處理和運動控制的大腦區域。歌唱是整合聽覺和感覺運動過程的多思維模式活動，減慢的發聲運動能夠減少對大腦左側半球的依賴，加之節律可作為一種聽覺上的外部刺激提示，從而改善發聲運動[26]。有研究表明，多人合唱的干預方式可能對語音發聲結果更有益，包括發音、可懂度和聲音強度[27]，但在改善音質方面效果不明顯[21]。同時，Tanner 等[28]研究指出集體歌唱干預可以改善閱讀語音的基頻。

rTMS 是利用電磁感應原理，磁場穿過顱骨在顱內產生感應電流，刺激大腦皮層神經元去極化并誘發電位改變，從而調節大腦皮質興奮性起到治療作用的一種無痛、無創技術[29]。研究表明用高頻TMS治療可以明顯改善患者發聲基頻及聲強，改善舌運動最大速率、舌運動最大距離，改善言語清晰度[30-31]。但也有學者表明低頻rTMS 刺激額葉皮質可以有效調控中腦邊緣和中腦紋狀體的多巴胺能系統，抑制皮質、皮質下神經元過高的興奮性，進而間接改善基底核的功能使之達到或接近正常狀態[32-34]。目前國內外對于rTMS 治療PD 言語障礙效果缺乏合理科學的臨床研究，因而刺激方式、刺激部位、刺激頻率及強度、刺激時間等尚無統一的標準。

5.3 調音訓練

調音訓練以提高唇舌、軟腭以及下頜等構音器官間的運動協調性為主。其中，舌唇訓練包括訓練發音肌肉如嗑瓜子、吹氣等和口型模擬發聲訓練等，通過改善唇部肌肉的僵硬程度、活動幅度及舌、唇的協調性來提高患者發音的清晰度[35]。

6 PD患者言語語言障礙的治療新技術

近年來，眾多研究者探索能夠更好地改善PD患者言語障礙的方法及設備。在方式上，Kearney 等[36]研究表明，使用增強視覺反饋的方法可改善PD 患者的發音功能。此外，根據Lombard 效應（人依賴聽覺反饋信息對發聲的音量進行調整的現象）噪聲掩蔽可以提高患者的音量及發聲的穩定性[37]。在設備上，便攜式數字變頻聽覺反饋設備能夠有效幫助PD 患者提高言語交流能力。該設備通過計算機的數字化編程芯片采集患者的聲音，進行變頻、音量轉換、位移延遲等處理，輸出反饋給PD 患者，達到患者在不依賴語言治療師的情況下能夠獨立訓練，自覺改善和提高發聲質量[38]的效果。

7 小結

言語語言的異常在PD 早期即出現，隨著疾病的進展和病程的延長，言語語言障礙日趨明顯[11]，極大影響患者的日常生活。其發病機制至今尚不明確，評估診斷也還缺乏統一、有效、敏感的指標。在治療上，以康復治療為主，LSVT 可以對患者發聲器官運動幅度降低、發聲時自我感覺障礙等問題進行針對性的高強度治療，是目前具有直接證據的有效治療技術。而關于歌唱治療和rTMS 對言語障礙的治療的研究目前仍較少，其療效亦需進一步臨床研究的證實。