睡眠相關過度運動癲的臨床及腦電圖特征分析

萬慧娟 陳超 王圣松 王秀 桑林 鄭重 周峰 胡文瀚 張凱 張建國 邵曉秋

對象與方法

一、研究對象

2.一般資料 根據上述納入與排除標準，選擇2014年5月至2020年1月在我院癲癇中心經頭皮視頻腦電圖監測確診的睡眠相關過度運動癲患者共32例，男性28例，女性4例；年齡13～61歲、平均（29.31±10.49）歲，發病年齡8個月至36歲、平均（14.11±9.24）歲；病程7個月至30年，平均（15.55±8.54）年。癲發作頻率為19例次者占59.38%，發作1次/晚；30例次者占93.75%，發作1次/周；8例次者占25%，有成簇發作，20～30次/晚?？砂榘l生長發育遲緩（2例占6.25%）、認知功能障礙（8例占25%）；本組有1例（3.13%）患者存在癲家族史。

二、研究方法

1.頭皮視頻腦電圖監測 所有患者均于檢查前清洗頭皮，參照國際10?20標準，通過日本Nihon Kohden株式會社生產的1200C型腦電儀進行非侵入性視頻腦電圖監測，參考電極置于雙耳，同步記錄心電圖（ECG）和三角肌肌電圖（EMG）。記錄清醒期和睡眠期腦電活動，時間為1小時至4天，其中至少包括1次慣常發作。記錄參數：頭皮電阻＜5 kΩ，采樣率最低500 Hz，高頻濾波120 Hz、低頻濾波0.30 Hz。由兩位獲得中國抗癲癇協會（CAAE）認證且臨床經驗豐富的頭皮腦電圖醫師獨立分析發作間期異常放電及發作期腦電圖模式，結果不一致時，通過討論取得共識。

2.發作期頭皮腦電圖模式分析 首先，根據腦電圖起始與癥狀學出現的先后關系，分為三種模式：（1）腦電圖起始變化早于臨床癥狀出現。參照2001年Foldvary分類［10］，頭皮腦電圖發作期放電部位共分為四類，分別為局灶性（初始變化局限于1～2個頭皮電極）、腦區性（初始變化涉及≥3個頭皮電極、一側性（初始變化累及一側大腦半球的多個頭皮電極），以及雙側性/廣泛性（初始變化所涉及的頭皮電極為雙側大腦半球的多個區域并呈相對廣泛性分布）。（2）腦電圖起始變化晚于臨床癥狀出現。（3）無法判斷腦電圖起始變化。其次，參照文獻［10?11］所述頭皮腦電圖常見發作起始波形及其與致灶的相關性，分為三種模式：（1）包含各種低波幅快活動（LVF）模式，如頻繁的發作間期放電突然消失后出現電壓抑制；電壓降低/低平（flattening）；電抑制背景下出現頻率25～80 Hz、波幅＜20 μV的低波幅快活動。（2）棘波、尖波節律。（3）慢波節律。

3.發作癥狀學模式分析 由我院癲癇中心兩位經驗豐富的醫師根據病歷檔案所記載患者及家屬對發作癥狀的描述，以及視頻腦電圖監測期間所記錄到的發作期視頻，參照文獻［12］方法將癲發作癥狀學模式（SPs）分為以下四種類型：SP1，為睡眠相關過度運動癲發病早期的初級運動表現，即不對稱性強直體位，也可觀察到陣攣。SP2，不自然的過度運動，可觀察到軸性強直性姿勢和面部肌肉收縮，以及非語言發聲。SP3，協調的過度運動，如蹬踏，可有肢體遠端刻板動作、言語及操作性行為。SP4，富有情感內容的姿勢行為，即患者經歷強烈的負面情緒，恐懼的面部表情，以及搏斗或逃跑行為如發作性游走，自主神經癥狀也很常見。在上述分型中，若患者出現不止一種運動癥狀，根據最早出現的運動癥狀進行分型。

4.影像學檢查 患者仰臥位，保持安靜狀態，掃描儀為荷蘭Philips公司生產的3.0T Achieva MRI，掃描序列包括 T1WI、T2WI和 T2?FLAIR 成像，掃描基線平行于前聯合?后聯合連線（AC?PC線），范圍覆蓋枕骨大孔至顱頂。（1）T1WI：重復時間（TR）300 ms、回波時間（TE）2.50 ms，層厚5 mm，矩陣256×256，視野（FOV）203 mm×250 mm。（2）T2WI：重復時間為7030 ms，回波時間 114 ms，層厚 5 mm，矩陣 256 ×256，視野203 mm × 250 mm。（3）T2?FLAIR成像：重復時間8800 ms，回波時間79 ms，層厚5 mm，矩陣為256×256，視野203 mm×250 mm。所有圖像均經高年資影像科醫師及神經外科醫師進行判讀。

結 果

一、視頻腦電圖監測

1.發作癥狀學 所有患者均監測到明確的臨床發作，癥狀持續時間10 s至數十秒，但均＜2 min，其中4例（12.50%）患者發作模式由局灶性進展為雙側強直?陣攣發作（FBTCS）。根據發作癥狀學模式分類，SP1（早期的初級運動表現）1例占3.13%、SP2（不自然的過度運動）18例占56.25%、SP3（協調的過度運動）6例占18.75%、SP4（富有情感內容的姿勢行為）7例占21.88%。本組有9例（28.13%）患者存在先兆發作，主要表現為恐懼感（3例）、心慌（2例）、過電感（1例）、視物不清（1例）、興奮感（1例）或者頭痛（1例）；有1例患者發作前出現自主神經癥狀（心動過速）。

2.發作間期頭皮腦電圖觀察所見 32例患者中有6例（18.75%）發作間期未記錄到異常樣放電；1例（3.13%）僅于睡眠期記錄到發作間期樣放電；25例（78.13%）睡眠期和清醒期均記錄到發作間期樣放電，其中14例（56%）睡眠期放電頻率明顯高于清醒期，10例（40%）睡眠期與清醒期放電頻率相似，1例（4%）因為僅僅監測1 h而未保存發作間期圖形，故無法評估發作間期、清醒期及睡眠期放電頻率。

3.發作期頭皮腦電圖觀察所見 本組患者均監測到1次以上的慣常發作，其中23例（71.88%）于發作期腦電圖觀察到明顯的起始形式，且起始發作早于臨床癥狀出現，發作期異常放電部位局灶性14例占43.75%、腦區性8例占25%、雙側性/廣泛性1例占3.13%；起始模式以包含各種低波幅快活動模式最為常見，所占比例分別為局灶性11例占34.38%、腦區性6例占18.75%、雙側性/廣泛性1例占3.13%；局灶性起始模式中包含棘波、尖波節律模式者2例占6.25%，慢波節律者1例占3.13%；腦區性起始模式中包含棘波、尖波節律模式和慢波節律者各1例占3.13%。其余9例（28.13%）患者發作期腦電圖無明顯改變或因動作偽差干擾而無法判斷。有24例（75%）患者于睡眠期出現癲發作；另8例（25%）患者睡眠期和清醒期均有發作，但睡眠期發作頻率＞75%。本組30例（93.75%）患者睡眠期發作階段均處于非快速眼動睡眠期（NREM）Ⅰ～Ⅱ期；2例（6.25%）患者80%的發作發生于非快速眼動睡眠期Ⅰ～Ⅱ期、20%出現在非快速眼動睡眠期Ⅲ期。

4.發作間期與發作期頭皮腦電圖一致性分析

圖1 視頻腦電圖顯示，發作間期右側額區、中央區、額中線區棘波（箭頭所示；靈敏度5 μV/mm，低頻濾波1.60 Hz，高頻濾波 70 Hz，校準波形 50 Hz）Figure 1 Interictal VEEG showed interictal spike in the right frontal,central and frontal midline regions(arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

二、頭部影像學檢查

頭部MRI顯示，22例（68.75%）未見明顯異常，10例（31.25%）出現異常征象。異常者中包括局灶性皮質發育不良（FCD）4例、一側大腦半球萎縮1例和額葉軟化灶1例；其余4例呈不確定性病變，分別為單側顳葉異常信號1例（T1WI等、低信號，T2WI及FLAIR成像高信號）、顳頂葉病變性質待查1例、額葉皮質下異常高信號1例和眶額回病變1例。

典型病例

患者 男性，37歲。主因睡眠中反復出現軀干左右翻轉、髖關節扭動26年，加重1年，遂于2019年12月30日入院?；颊哂?1歲時無明顯誘因出現睡眠中發作性軀干左右翻轉、髖關節扭動，持續10～20秒可自行緩解，發作前有恐懼感，發作頻率為3～5次/晚；發作過程中未出現強直?陣攣發作。多次于外院進行視頻腦電圖監測及頭部MRI檢查，均未發現明顯異常，診斷為“睡眠障礙”，經氯硝西泮2 mg/d治療6個月癥狀無改善，近1年發作頻率增加至4～6次/晚。為求進一步診斷與治療，至我院就診。個人史、家族史無特殊。入院后神經系統檢查、MRI掃描均無異常。視頻腦電圖監測顯示：發作間期右側額區、中央區、額中線區棘波（圖1）；發作期腦電圖于臨床癥狀出現前10秒可見右側額區、中央區、額中線區低電壓，3秒后出現低波幅快活動（圖2）。臨床診斷：睡眠相關過度運動癲。予以奧卡西平600 mg/d口服，逐漸加量至1200 mg/d，發作明顯減少，治療3個月后隨訪，發作頻率降至1～2次/月。

圖2 視頻腦電圖顯示，發作期腦電圖起始形式為腦區性起始模式，可見右側額區、中央區、額中線區低電壓（粗箭頭所示），3 s后出現低波幅快活動（細箭頭所示；靈敏度5 μV/mm，低頻濾波1.60 Hz，高頻濾波70 Hz，校準波形50 Hz）Figure 2 Ictal VEEG showed the regional EEG seizure onset pattern.Flattening in right frontal,central and frontal midline regions(thick arrows indicate).Low?voltage fast activity became visible 3 s later(thin arrows indicate;sensitivity 5 μV/mm,lowpass fitering 1.60 Hz,highpass fitering 70 Hz,colibration waveform 50 Hz).

討 論

本組患者中僅有31.25%（10/32）可于頭部MRI檢查時發現明確的病灶或可能與致灶相關的異常信號，與既往研究相一致［8，13］，提示睡眠相關過度運動癲患者MRI陽性檢出率較低。局灶性皮質發育不良是該類型癲患者中經手術治療最常見的病理類型［7，12］，尤其是局灶性皮質發育不良Ⅱ型患者更常見睡眠相關性癲發作［16］，盡管 MRI技術不斷改進，但仍有15%的局灶性皮質發育不良Ⅱ型患者無法檢出［9］。但是，對于散發性難治性睡眠相關過度運動癲，即使常規影像學檢查正常，仍需通過發作癥狀學、腦電圖、高分辨力結構影像學、功能影像學及影像后處理技術積極尋找潛在的致性病變。

既往研究表明，低波幅快活動頻率通常在25～80 Hz（即β～γ頻段），被認為是致區的電生理學特征［17］。這種低波幅快活動是顱內電極記錄中最常見的發作起始模式［18］，由于其信噪比低并且易被發作期運動偽差所掩蓋，因此在頭皮腦電圖中無法觀察到這種異常的腦電活動［17］。實際上，顱內腦電圖記錄到的低波幅快活動，在頭皮腦電圖則表現為與正常背景活動消失相關的局灶性或腦區性低平腦電活動，通常也稱為電衰減模式［19］。研究表明，低波幅快活動及其變異型例如低平/低波幅快活動、β頻段快活動，均是頭皮腦電圖可識別的發作期起始模式［11］。頭皮腦電圖所顯示的局灶性低波幅快活動意味該記錄電極接近致區域，具有明確的定位意義［20］，且與良好的手術預后呈正相關［20］。一項關于頭皮與顱內腦電圖發作期腦電模式之間關聯性的研究顯示，頭皮腦電圖所顯示陣發性快活動（≥13 Hz）與顱內腦電圖電極記錄到的低波幅快活動呈正相關（P＜0.001），而且意味著顱內電極所記錄到的低波幅快活動提示的發作起始區位置比較表淺，鄰近頭皮記錄電極［21］。因此，本研究在對發作期腦電圖模式進行分析時，將發作間期放電突然消失、電壓降低/低平、電抑制背景下出現的低波幅快活動均歸類于包含各種低波幅快活動模式，本組32例患者中71.88%（23/32）存在明顯的早于癥狀學的發作期腦電圖起始模式，其中局灶性和腦區性低波幅快活動分別占 34.38%（11/32）和 18.75%（6/32），這部分患者頭皮視頻腦電圖監測尤其是發作期腦電圖的起始模式在一定程度上提供了具有診斷價值的定位信息。

利益沖突 無