前循環串聯閉塞致急性缺血性卒中血管內治療

凌冶平 張廣 徐善才 史懷璋

前循環串聯閉塞是急性缺血性卒中的重要病因之一，主要指在頸內動脈顱外段或頸總動脈末段存在重度狹窄、閉塞或夾層等病變的基礎上合并顱內大血管如頸內動脈顱內段或大腦中動脈M1段閉塞，患者大多預后不良。由于遠端閉塞和近端病變同時存在，目前對于串聯閉塞的最佳治療策略尚無明確共識。而以往所采用的單純靜脈溶栓治療對串聯閉塞的再通率較低，即使目前認為有效的血管內治療方法中以何種治療策略更有利于改善患者臨床預后亦無明確結論［1］。對于串聯閉塞治療的順序，可分為優先遠端取栓或優先頸動脈支架植入兩種方法。其中，優先遠端取栓可以減少血管再通時間，但在處理近端頸動脈病變時容易發生再次閉塞；優先顱外支架植入雖然可以避免再次閉塞，但血管再通時間延長。目前對于遠端血管成功再通后是否需要再行頸動脈顱外段支架植入術仍存有分歧，除此之外，在其他一些相關問題上各項研究至今亦未達成一致性意見，諸如串聯閉塞治療過程中是否同期植入頸內動脈顱外段支架［2］，支架植入術后行抗血小板治療可能增加圍手術期出血風險，而未植入支架者則可能出現再次閉塞風險等［3］。既往研究表明，操作時間（經股動脈穿刺至首次閉塞血管再通）對臨床預后具有積極意義，本研究旨在觀察縮短股動脈穿刺至首次閉塞血管再通時間的同時，同期施行頸內動脈顱外段支架植入術，即優先遠端取栓結合同期頸內動脈顱外段支架植入術的可行性和有效性。

對象與方法

一、觀察對象

1.納入標準 （1）急性缺血性卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［4］標準，并經DSA證實為前循環顱內動脈閉塞合并同側頸內動脈起始部重度狹窄或者閉塞。（2）年齡≥18歲。（3）發病至血管內治療時間未超過6 h。（4）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分＞6分。（5）發病前改良 Rankin量表（mRS）評分 ＜ 2分［5］。（6）患者及其家屬對手術方案及治療風險知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）頭部CT檢查顯示為顱內出血。（2）存在對比劑過敏、主動脈夾層形成等血管內治療禁忌證。（3）合并心、腎、肝等重要臟器功能衰竭。（4）合并椎?基底動脈急性閉塞。

3.一般資料 選擇2019年1-12月在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經外科行血管內治療的前循環顱內大血管閉塞合并同側頸內動脈顱外段或頸總動脈末段重度狹窄或閉塞導致的急性缺血性卒中患者共10例，男性9例，女性1例；年齡為41～80歲，平均（70.10±12.45）歲。既往史與不良嗜好包括高血壓（7例）、糖尿?。?例）、高脂血癥（2例）、吸煙（5例）。發病至入院時間0.67～5.00 h，平均為（2.71±1.16）h；均為急性發病，臨床表現為偏癱伴凝視。入院時NIHSS評分10～21分，平均（15.90±4.18）分；發病前mRS評分均為0分。

二、治療方法

1.血管內治療 患者仰臥位，1%利多卡因腹股溝局部麻醉聯合鹽酸右美托咪定4 mg/L靜脈持續泵入，經股動脈穿刺置入8F股動脈鞘（日本Terumo公司）和8F Mach1導引導管（美國Boston Scientific公司）置于患側頸總動脈末段，0.014 PT2微導絲（美國Boston Scientific公司）通過顱外閉塞段血管達頸內動脈巖骨段，Ultra?soft SV球囊擴張導管（3 mm×20 mm，美國Boston Scientific公司）擴張閉塞血管；收縮球囊，導引導管送至頸內動脈C2段遠端；5F Navien顱內支撐導管（美國EV3公司）置于顱內閉塞段近端，0.014 Traxcess微導絲（美國MicroVention公司）輔助Rebar?18微導管（美國EV3公司）通過顱內閉塞段到達遠端，撤出微導絲、全腦血管造影證實微導管位于遠端血管腔，釋放Solitare FR取栓支架（美國EV3公司）靜置5 min、通過Navien顱內支撐導管負壓抽吸，緩慢回撤支架及顱內支撐導管至導引導管內，取出血栓后即刻行DSA檢查，如果閉塞血管未成功開通則重復取栓，同一閉塞部位最多取栓5次。遠端血管通暢后，通過Navien顱內支撐導管釋放Spider FX 5.0遠端栓塞保護器（美國EV3公司），而后回撤導引導管至頸總動脈，交換撤出Navien顱內支撐導管后，行頸總動脈造影后沿Spider FX導絲于頸內動脈狹窄處植入Wallsent支架（9 mm×40 mm，美國Boston Scientific公司）；支架釋放后再次經導引導管造影，若頸內動脈起始部仍存在較嚴重狹窄，則選擇4或5 mm球囊再次擴張后植入支架，經全腦血管造影證實頸內動脈及顱內血管通暢，結束手術。

2.圍手術期處理 （1）術前溶栓治療：本組符合溶栓治療適應證的6例患者于術前接受阿替普酶（愛通立，德國Boehringer Ingelheim公司）靜脈溶栓治療，按照0.90 mg/kg計算藥物劑量，最大劑量不超過90 mg，其中10%于1 min內靜脈推注，剩余劑量于1 h內靜脈滴注；其余4例存在溶栓治療禁忌證，術前僅接受抗凝或抗血小板治療。（2）抗凝與抗血小板治療：所有患者于術前行替羅非班0.75 mg靜脈注射、術后替羅非班0.20～0.30 mg/h持續靜脈滴注24 h，停用替羅非班4～6 h前以阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服，3個月后改為阿司匹林100 mg/d長期服用。（3）常規護理：術后常規返回重癥監護病房，密切監護生命體征，收縮壓嚴格控制在100～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；于術后24 h復查頭部CT觀察有無顱內出血，發生癥狀性顱內出血者即刻停用抗血小板藥；術后5～7 d復查頭部CT，觀察梗死面積及腦水腫情況，若無中線結構偏移即可出院。

3.觀察指標 （1）常規指標：所有入組患者均常規記錄入院至股動脈穿刺時間、手術時間、發病至血管再通時間。（2）術前CT評價Alberta腦卒中計劃早期CT評分（ASPECTS）：用于評價急性缺血性卒中患者大腦中動脈供血區域早期缺血性改變，基于非強化CT平掃，選取大腦中動脈供血區不同掃描層面共10個區域，包括皮質下結構區域（尾狀核、豆狀核、內囊），以及大腦中動脈皮質（前皮質區、島葉皮質、島葉外側皮質區、后皮質區、M1上方皮質、M2上方皮質和M3上方皮質）?？傇u分為0～10分，10個區域權重均為1分，核團所屬區域只要出現低密度灶即扣除該區域分值，而大腦中動脈皮質的6個區域低密度灶面積≥1/3所屬區域面積時扣除1分。（3）血管再通評價：術后即刻采用改良腦梗死溶栓血流分級（mTICI）系統對狹窄血管再通情況進行評價，mTICI 2b～3級為血管完全再通，2a級為血管部分再通，0～1級為血管再通不良；患者為mTICI 2b～3級時須于術后5～7 d通過CTA或MRA進行血管再通再評價。（4）神經功能缺損程度評價：術后24 h采用NIHSS量表對患者神經功能缺損程度進行評價，NIHSS評分較基線下降≥4分定義為神經功能顯著改善，＜4分為神經功能改善不明顯。（5）預后評價：術后90 d通過mRS量表對患者預后進行評價，mRS評分≤2分為預后良好，＞2分為預后不良。

4.安全性評價 記錄術后顱內出血和手術并發癥發生情況。（1）顱內出血：癥狀性顱內出血（sICH）定義為術后48 h內發生腦實質、蛛網膜下腔或腦室等部位任意性質的顱內出血，且導致NIHSS評分較基線增加≥4分［6］；非癥狀性顱內出血定義為術后48 h內影像學顯示新發顱內出血，但NIHSS評分較基線增加 ＜ 4分［7］。（2）分型：根據歐洲合作組急性腦卒中研究（ECASS）?Ⅱ/Ⅲ分級［8?9］，將顱內出血/梗死后出血性轉化分為出血性梗死（HI）及腦實質內血腫（PH）。其中，HI1型為小點狀出血；HI2型為多個融合的點狀出血；PH1型為血腫面積≤30%梗死灶大小，并有輕微占位效應；PH2型為血腫面積＞30%梗死灶大小，并表現為具有明顯占位效應的出血或遠離梗死灶的出血。（3）并發癥：手術并發癥包括新發梗死、動脈血管夾層形成、動脈穿孔和股動脈假性動脈瘤等。

結 果

本組10例患者顱外段病變包括頸內動脈起始部重度狹窄1例、頸內動脈起始部閉塞9例；顱內閉塞部位分別累及頸內動脈顱內段4例、大腦中動脈M1段5例和大腦中動脈M2段1例。ASPECTS評分7～10分，中位評分為9分。

入院至股動脈穿刺時間為0.42～1.10 h，平均（0.62±0.26）h；手術時間0.67～2.08 h，平均（1.30±0.51）h；發病至血管再通時間 3.58～6.77 h，平均（4.63±0.83）h。所有患者均完成顱外段血管支架植入及遠端支架取栓術，術后即刻顱內血管mTICI分級2b級5例、3級3例、2a級1例、0級1例，血管再通率8/10例。術后24 h神經功能缺損程度NIHSS評分為1～16分，平均（8.90±3.60）分，其中6例患者NIHSS評分較基線下降≥4分，癥狀與體征明顯改善；余4例較基線下降＜4分，病情改善不明顯。

術后48 h內有4例發生非癥狀性顱內出血，其中HI1型2例、PH1型2例，接受靜脈溶栓者3/6例、未行靜脈溶栓治療者1/4例；本組無一例患者發生癥狀性顱內出血或其他并發癥。8例血管再通成功的患者中1例術后第7天MRA顯示頸內動脈顱外段再度閉塞，但無臨床癥狀惡化表現，其余7例則未發現病變血管再閉塞。

本組患者出院后均獲得90 d隨訪，4例預后良好，mRS評分分別為0分2例、1分1例、2分1例；6例預后不良，mRS評分為3分4例、4分1例、6分1例，其中1例因肺感染死亡（mRS評分6分）。

典型病例

患者 男性，61歲。因突發左側肢體無力2小時于2019年2月20日急診入院?；颊呷朐呵?小時突發左側肢體無力，上肢不能抬舉、兩下肢不能行走，伴右側口角歪斜。我院急診頭部CT未發現顱內組織結構存在明顯異常，考慮急性缺血性卒中，以“急性腦梗死”收入院。既往高血壓病史5年。急診查體：呈昏睡狀態，言語流利。雙眼向右強迫凝視，左側中樞性面癱；右側肢體可按指令活動，肌力正常；左側肢體肌力0級；病理反射陽性。NIHSS評分13分。頭部CT檢查排除顱內出血，ASPECTS評分10分。于局部麻醉鎮靜下行DSA檢查，可見右頸內動脈起始部重度狹窄（圖1a），右大腦中動脈M1段纖細（圖1b）。臨床診斷為右頸內動脈起始部重度狹窄、右大腦中動脈急性閉塞、急性缺血性卒中。征得患者家屬同意，急診行血管內治療，先以Ultra?soft SV球囊擴張導管（3 mm×20 mm）擴張頸內動脈起始部狹窄（圖1c），然后采用Solitare FR取栓支架于大腦中動脈取栓（圖1d）；取栓后即刻mTICI分級為Ⅲ級（圖1e，1f）；于頸內動脈狹窄段植入一枚 Wallsent支架（9 mm ×40 mm，圖1g）。手術順利，術后凝視、中樞性面癱及左側偏癱癥狀消失，左側肢體肌力恢復至5級，術后24小時NIHSS評分降至1分。術后第7天頭部MRI顯示右側基底節區、側腦室旁梗死灶（圖1h～1k），但未見顱內出血；MRA顯示頸內動脈、大腦中動脈血流通暢（圖1l）。術后90天隨訪mRS評分0分。

討 論

雖然血管內治療技術已被廣泛用于治療大血管閉塞導致的急性缺血性卒中，但是對串聯閉塞的處理方案迄今仍未達成一致性意見。國內外學者均在利用現有技術探索串聯閉塞的治療方案，雖然各項研究治療方案和手術方法不盡相同，但均詳細報道了串聯閉塞介入治療的安全性和有效性［1?3］。本研究采用顱外段頸內動脈球囊成形術后顱內支架取栓結合同期頸內動脈顱外段支架植入的治療策略，其結果顯示，10例患者中有8例血管完全再通，4例預后良好，與既往研究報道的76.7%～87.0%的串聯閉塞血管再通率相近［1?3］，而單純溶栓治療的血管再通率僅為 9%［10］。

目前，針對前循環串聯閉塞的治療主要分為優先處理近端病變或優先處理遠端病變兩種方案。優先處理近端病變即先行頸內動脈起始部支架植入術，待頸內動脈顱外段血流再通后再行遠端病變顱內支架取栓術，如此可以避免取栓后遠端再次閉塞之風險［2］；而優先處理遠端病變即球囊擴張頸內動脈起始部使其再通后，先行遠端支架取栓術，待顱內動脈血流恢復再通后再行頸內動脈起始部支架植入術或內膜剝脫術。兩種治療方案的選擇原則需權衡支架植入術后出血和再閉塞的風險，一項Meta分析顯示，優先處理遠端閉塞或優先處理近端閉塞兩種手術方案在血管再通率、術后癥狀性顱內出血發生率和90天預后良好率方面，差異無統計學意義［11］。另有研究顯示，采用由遠及近的血管再通方式治療頸動脈狹窄或閉塞導致的串聯閉塞性急性缺血性卒中，在血管再通率、并發癥發生率及可行性方面均優于由近及遠的血管再通方式［12?13］。本研究采用球囊成型處理頸內動脈顱外段，松懈球囊同時推送導引導管這一策略，可降低球囊成形過程中導致遠端新發閉塞的風險；所有病例導引導管均成功通過顱外段閉塞，且未出現遠端血管閉塞。根據既往研究，在取栓之后頸內動脈顱外段支架植入前先行置入保護傘、再回撤導引導管能夠防止血栓脫落導致的再次閉塞［12］。本組10例患者術中無一例發生再閉塞。

關于頸內動脈顱外段病變的處理，是否同期植入頸動脈支架尚無統一結論。有研究顯示，同期支架植入與分期支架植入的再灌注程度、術后癥狀性顱內出血發生率及死亡率無明顯差異，且同期支架植入預后良好率更高［14?15］，但于機械取栓同期行頸內動脈支架植入術出血率較高，為 18% ～ 43%［16?18］，本組病例顱內出血發生率與既往文獻報道相近，術后48小時內4/10例發生非癥狀性顱內出血，但無術后癥狀性顱內出血及其他并發癥。本組有6/10例患者于血管內治療前接受靜脈溶栓治療，同期頸動脈支架植入并未增加其出血性轉化發生率。

圖1 手術前后影像學所見 1a 側位DSA顯示右頸內動脈起始部重度狹窄（箭頭所示） 1b DSA顯示右大腦中動脈M1段纖細（箭頭所示），遠端分支稀疏 1c 球囊擴張頸內動脈起始部狹窄段血管（箭頭所示） 1d 于大腦中動脈行支架取栓（箭頭所示）1e，1f 取栓后即刻恢復完全灌注，對比劑迅速充盈閉塞遠端區域，mTICI分級為3級 1g 于頸內動脈狹窄段植入支架（箭頭所示） 1h～1k 術后第7天橫斷面FLAIR成像顯示右側基底節區、側腦室旁梗死灶（箭頭所示） 1l MRA顯示頸內動脈、大腦中動脈血流通暢Figure 1 Pre?and post?procedure images Lateral DSA indicated a severe stenosis in the right extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1a).DSA indicated M1 segment of right MCA was slender(arrow indicates),and distant branches were sparse(Panel 1b).Angioplasty with balloon catheter at the stenosis of ICA(arrow indicates,Panel 1c).Thrombectomy at M1 of MCA(arrow indicates,Panel 1d).Complete vascular perfusion was restored,and the contrast agent rapidly filled the occluded distal region,and mTICI score was 3 immediately after procedure(Panel 1e,1f).Stenting of extracranial ICA(arrow indicates,Panel 1g).Right basal ganglia and lateral ventricle infarction on axial FLAIR at the 7th day post procedure(arrows indicate,Panel 1h-1k).Recanalization of ICA and MCA on MRA(Panel 1l).

本研究采用遠端取栓結合同期頸內動脈顱外段支架治療前循環串聯閉塞的策略具有以下優勢：（1）有效縮短顱內閉塞血管再通時間。一項單中心研究顯示，支架植入術前行血栓切除術組患者顱內血管再通時間較支架植入術后行血栓切除術組短［（43.1±30.8）分 鐘 對（110.8±43.0）分 鐘 ，P＜0.001］，且支架植入術前行血栓切除術組患者預后良好率較支架植入術后行血栓切除術組高（52.0%對 33.3%，P=0.319）［19］。STRATIS 試驗表明，先行血栓切除術的患者入院至再灌注時間與先行支架植入術患者相比差異無統計學意義（138.40分鐘對141.10 分鐘，P=0.815）［2］，提示入院至再灌注時間越短、發生腦組織梗死的風險越低。（2）遠端支架取栓后釋放遠端栓塞保護裝置，可降低處理近端病變時帶來的再閉塞風險。相反，采取由近及遠的血管再通方式，即先行近端支架植入再行遠端取栓的治療方式，由于導引導管與支架的長時間接觸從而增加了急性血栓形成的潛在風險，并且在可回收支架收回時易與近端植入支架發生嵌插，甚至損壞支架裝置［20］。

綜上所述，遠端取栓結合同期近端頸動脈支架植入術是一種安全有效的治療前循環串聯閉塞導致的急性缺血性卒中的方法。由于本研究僅為一項單中心回顧性研究，且樣本量小，相關研究結論尚需大樣本量、多中心、前瞻性研究加以證實。

利益沖突 無